Список тезисов на Юбилейный Конгресс Общества эндоскопических хирургов России «35 лет эндохирургии в России. Достижения и перспективы» 7 - 8 апреля 2025г.
Текст тезиса Результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из лапароскопического и гибридного доступов

Одним из факторов, ограничивающих использование видеоэндохирургических методов для лечения пациентов с жёлчнокаменной болезнью, является наличие сопутствующего холедохолитиаза. Разные источники указывают, что частота обнаружения камней в желчных протоках колеблется от 3 до 15%. Необходимость в устранении холедохолитиаза создает определенные технические сложности, которые часто становятся причиной отказа хирургов от проведения лапароскопических вмешательств в пользу открытых операций
С 2014 по 2025 год на клинических базах ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России было выполнено 380 операций по поводу холецистохоледохолитиаза с использованием лапароскопического и гибридного доступа. Операции проводились как в плановом, так и в экстренном порядке (290 и 87 случаев соответственно). Экстренные операции, как правило, выполнялись при остром холецистите. Планирование одномоментного лечения холецистохоледохолитиаза осуществлялось в тех случаях, когда двухэтапное лечение, предполагающее последовательное выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и лапароскопической холецистэктомии (ЛХЦЭ), было невозможно. Основными причинами отказа от выполнения РХПГ на первом этапе стали: техническая невозможность канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) (130 пациентов), сложности с проведением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) из-за парафатериального дивертикула (105 пациентов) и большой размер конкрементов в общем желчном протоке (75 пациентов).
В 240 случаях было осуществлено гибридное вмешательство, которое начиналось с лапароскопического доступа. Через вскрытую стенку пузырного протока проводник в виде проволочной струны проводился в холедох, а затем через большой дуоденальный сосочек (БДС) попадал в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Одновременно проводилась гастродуоденоскопия с использованием операционного эндоскопа. Во время дуоденоскопии эндощипцы захватывали проводник, который затем вытягивался через канал эндоскопа наружу. На струну надевали сфинктеротом, который по струне поступал в ДПК через рабочий канал эндоскопа и затем вводился в просвет холедоха.
Использование направляющего проводника способствовало успешной канюляции БДС в каждом случае, даже при наличии папиллита и парафатериальных дивертикулов. Процедура включала эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней с помощью корзины Дормиа. Завершалась операция наложением клипсы на пузырный проток ниже уровня рассечения и лапароскопической холецистэктомией.
В ходе 195 наблюдений, когда транспапиллярная литоэкстракция оказалась невозможной, было решено прибегнуть к лапароскопической холедохолитотомии (ХЛТ) для удаления конкрементов, находящихся в холедохе. Процедура выполнялась с использованием «холодных» ножниц в супрадуоденальной области. Крупные одиночные камни относительно легко извлекались через разрез холедоха с помощью инструментальной пальпации его интрапанкреатического части. В других случаях выбор метода удаления зависел от различных факторов, включая положение конкремента в терминальном отделе холедоха, его мягкость и прикрепленность к стенке, а также проходимость желчных путей, что могло требовать предварительного выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
Для удаления свободно расположенных мелких конкрементов часто применяли метод вымывания форсированной жидкостной струей через катетер, введенный в конечный участок холедоха. Эндоскопическая корзина (Дормиа) также демонстрировала успешные результаты. В случае, если конкременты застряли в конечном участке холедоха и не удалось извлечь их с помощью предварительной процедуры РХПГ с ЭПСТ, эффективным оказался специальный метод, позволяющий выталкивать конкремент в просвет ДПК (Патент на полезную модель RU 183860 U1). Для подтверждения успешной процедуры ХЛТ интраоперационно проводился осмотр просвета холедоха гибким холедохоскопом, введенным в брюшную полость через троакарный разрез.
После предварительного выполнения ЭПСТ, в случаях, когда требовалось, накладывали непрерывный «глухой» эндоскопический шов для закрытия холедохотомического разреза. Дополнительно, при других обстоятельствах, осуществлялось наружное дренирование холедоха по методу Холстеда.
У 49 пациентов, перенесших лапароскопическую холедохотомию (ХЛТ), было выявлено нарушение проходимости холедоха в его терминальной части. Это осложнение возникло из-за рубцевания, аденомиоза большого дуоденального сосочка или наличия парафатериального дивертикула. В таких ситуациях хирургическое вмешательство завершалось наложением продольно-поперечного холедоходуоденоанастомоза методом «бок-в-бок». Для выполнения швов применялась техника «парашютного» непрерывного шва, а в качестве шовного материала использовался полидиоксанон с толщиной 4/0.
Таким образом в клинической практике рекомендуется применение гибридных и лапароскопических доступов для лечения пациентов с холедохолитиазом, поскольку они доказали свою безопасность и эффективность.