Список тезисов на Юбилейный Конгресс Общества эндоскопических хирургов России «35 лет эндохирургии в России. Достижения и перспективы» 7 - 8 апреля 2025г.
Текст тезиса Комбинированное лечение несостоятельности степлерного шва после слив-гастрэктомии

Актуальность. Проблема ранних послеоперационных осложнений после бариатрических операций в настоящее время весьма актуальна. Связано это с ростом числа оперативных вмешательств пациентам с разными степенями ожирения. Одним из достаточно грозных осложнений является несостоятельность степлерного шва на желудке после слив-гастрэктомии, встречающейся по данным литературы в 1-3% от всех рукавных гастропластик. Выбор лечения данного осложнения напрямую зависит от времени возникновения несостоятельности, сроков выявления этого осложнения, состояния пациента на момент постановки диагноза, размеров дефекта степлерного шва желудка. В последние два десятилетия в мире стали чаще использовать разные методики миниинвазивного лечения небольших по размеру дефектов: эндоскопическое закрытие дефекта, VAC-терапия, стентирование пищеводными и кишечными стентами, применение тканевых герметиков и т.д, а также их комбинации. К сожалению, до настоящего времени, по нашим сведениям, определенная тактика ведения пациентов с данным осложнением пока не разработана. 
Материалы и методы. Приводим собственное клиническое наблюдение успешного применения комбинации эндоскопического стентирования культи желудка после слив-гастрэктомии и чрескожной вакуумной аспирации дренажной трубкой, уложенной вдоль степлерного шва желудка. Аналогичных случаев успешного лечения мы не нашли ни в одном из известных нам источников.
Пациент Д., 30 лет, поступил 26.06.2023г. на плановое оперативное лечение с диагнозом: Морбидное ожирение (ИМТ 53.3 кг/м2).  Нарушение гликемии натощак. Гипердислипидемия. Гиперурикемия, компенсация. Жировой гепатоз. Гипертриглицеридемия. Смешанный андрогенодефицит. Дефицит витамина Д. ОА первичный. Гонартроз Rg 0-1 ФН1. Хроническая дискогенная люмбалгия, частые обострения. Вертебральный синдром. ЯБ ДПК. Рубцовая деформация луковицы ДПК. 27.06.2024г. после предоперационной подготовки (профилактика ВТЭО, антибиотикопрофилактика) проведена продольная резекция желудка. При прошивании желудка плотно по зонду 36 Fr дважды произошел отказ сшивающих аппаратов (поданы претензии о дефектуре). Скрепочный шов подшит к сальнику, произведено дренирование брюшной полости вдоль степлерного шва. В раннем послеоперационном периоде на 2-е сутки развилась клиника несостоятельности скрепочного шва с разлитым серозно-фибринозным перитонитом. 
При экстренной релапароскопии 29.06.2023г. и проведении пробы с метиленовым синим выявлено подтекание контраста из скрепочного шва в области угла Гиса. После выделения угла Гиса, левой ножки диафрагмы по зонду произведено аппаратное ушивание места несостоятельности. При проведении пробы с метиленовым синим подтекания контрастного раствора не выявлено. Операция закончена дренированием брюшной полости в над- и подпеченочном пространствах, вдоль шва желудка и левом фланке. Через троакарную рану в правом мезогастрии установлена силиконовая дренажная трубка с 3-мя боковыми отверстиями, дистальный конец которой уложен вдоль степлерного шва от угла Гиса до с/3 культи желудка. В послеоперационном периоде в течение 3-х суток из срединного дренажа с вакуумной аспирацией подтекала выпиваемая жидкость. 02.07.2023г. по стабилизации состояния пациента при ЭГДС в с/3 культи желудка выявлен участок несостоятельности скрепочного шва до 0,3 см, установлен полностью покрытый пищеводный стент диаметром 23 мм длиной 15 см. (Ultraflex) от кардии до н/3 желудка, назоинтестинальный зонд для кормления, а к срединному дренажу подсоединена система вакуумной аспирации. 03.07.2023г. при рентгеноскопии выявлено подтекание контраста выше стента. Отделяемое по срединному дренажу уменьшилось, но сохранялось на уровне 150-200 мл. На 3-и сутки после установки стента количество отделяемого увеличилось. При ЭГДС 06.07.2023г. стент мигрировал в каудальном направлении, в области кардии над проксимальным концом стента выявлено отверстие до 0,3 см. Принято решение установить «стент в стент», от н/3 пищевода до с/3 культи желудка с перекрытием предыдущего на 5-6 см. установлен второй частично покрытый пищеводный стент 20 мм длиной 15 см. (Endoflex), вакуумная аспирация продолжена. 10.07.2023г. при контрольной ЭГДС и корректировке назоинтестинального зонда для кормления – расположение стентов удовлетворительное, дефектов в желудочной трубке не выявлено, при рентгеноскопии – подтекания контраста за пределы желудка нет. После контрольной ЭГДС 14.07.2023г. пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с назогастральным зондом и с вакуумным дренажом в формирующемся желудочно-кожном свище, по которому выделялось до 50 мл серозно-фибринозной жидкости. Через 6 недель после стентирования культи желудка в стационарных условиях произведено поэтапное эндоскопическое удаление стентов, проходившее с техническими трудностями, связанными с выраженным разрастанием грануляционной ткани сквозь частично покрытый стент. Первым этапом каждые вторые сутки в течение недели проводилась реканализация просвета стентов от грануляционной ткани с помощью аргоноплазменной коагуляции и механическая мобилизация стентов от стенок желудка при помощи форцептов. 14.08.2023г. проведено эндоскопическое удаление пищеводных стентов из культи желудка. При контрольной ЭГДС через 3-е суток в с/3 культи желудка обнаружено свищевое отверстие до 4 мм в диаметре, при ревизии его выявлен слепо заканчивающийся ход в каудальном направлении до 0,5 см длиной, произведена лазерная коагуляция свищевого хода и клипирование отверстия. 17.08.2023г. пациент выписан на амбулаторное лечение с вакуумным дренажом. Через 10 суток – третья госпитализация для контрольного обследования. 04.09.2023г. после контрольной ЭГДС и повторного клипирования свищевого отверстия в с/3 культи желудка пациент благополучно выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с дренажной трубкой, по которой выделялось до 10-15 мл серозной жидкости. В течение следующих 2 недель после выписки поэтапно была удалена дренажная трубка с вакуум-аспирацией. Общий период лечения пациента составил 3 месяца.
Результаты. В последующем проводились контрольные осмотры пациента каждые 3 месяца до года. Состояние пациента удовлетворительное, ИМТ 32,7 кг/м2, жалоб не предъявляет по настоящее время, послеоперационные рубцы состоятельные без признаков перивоспаления. При ЭГДС через год после первой операции желудочная трубка не деформирована, патологии не выявлено.
Выводы. Таким образом, комбинацию эндоскопического стентирования культи желудка с чрескожной вакуум-аспирацией несформированного желудочно-кожного свища можно рекомендовать в лечении несостоятельности степлерного шва, диагностированной в первые сутки после слив-гастрэктомии и при стабильном состоянии пациента. Необходимо во время реоперации учитывать возможность повторного развития осложнения и использовать для дренирования вдоль степлерного шва культи желудка дренажную трубку, неспадающуюся при вакуумной аспирации. Для получения более достоверных данных необходимы дальнейшее накопление практического опыта и анализ полученных результатов.