Список тезисов на Юбилейный Конгресс Общества эндоскопических хирургов России «35 лет эндохирургии в России. Достижения и перспективы» 7 - 8 апреля 2025г.
Текст тезиса Непосредственные клинические результаты удаления гигантских (≥ 90 мм) новообразований толстой кишки методом диссекции в подслизистом слое

Актуальность. Прошло более 20 лет с тех пор, как в Японии впервые была разработана эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). ESD позволяет полностью удалять поверхностные новообразования желудочно-кишечного тракта единым блоком, независимо от размера и расположения опухолей. Благодаря усовершенствованию методов и оборудования были достигнуты отличные терапевтические результаты, несмотря на присущие этой процедуре технические сложности. [1] Многочисленные исследования показали убедительное превосходство ESD по достижению R0 резекции, а значит - и минимальной встречаемости местных рецидивов опухоли в сравнении с другими эндоскопическими методами. [2] Для любого эндоскопического метода не характерна высокая частота таких тяжелых осложнений как: перфорация стенки кишки и интенсивное внутрибрюшное или кишечное кровотечение, что благоприятно сказывается на сокращении сроков госпитализации и стоимости лечения. [3] В нашей работе макроскопический тип новообразования традиционно оценивался согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий [4], локализация – согласно анатомическим ориентирам, гистологический тип опухоли и степень дисплазии определялась в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЖКТ (2019) [5]. Для определения уровня инвазии использовалась классификация Японского общества по изучению колоректального рака [6]. Малигнизацию новообразования определяли при наличии структур аденокарциномы, инвазирующих в подслизистый слой с оценкой глубины и ширины инвазивного компонента опухоли, измеряемых в микрометрах (по классификации Ueno H.). Оценку краев резекции проводили в соответствии с рекомендациями ESGE [7]. 
 ESD относится к органосохраняющим вмешательствам, и потому качество жизни пациента чаще всего не страдает, при сохранении высоких клинических результатов [8]. 
Цель работы. 
Представление и анализ клинических результатов лечения пациентов с гигантскими эпителиальными новообразованиями толстой кишки в колопроктологическом стационаре УКБ№2 Сеченовского Университета.

Материалы и методы. В отделении диагностической и лечебной эндоскопии УКБ №2 Сеченовского университета в период с 2019 по январь 2025 было выполнено 366 ESD в толстой кишке, из которых были выделены и проанализированы результаты лечения 35 пациентов с эпителиальными новообразованиями диаметром ≥ 90 мм в максимальном измерении. Стоит отметить, что перед каждым оперативным вмешательством проводился мультидисциплинарный онкологический консилиум, соответствующий критериям JGES 2019 г. - по лечению колоректального рака. Пациенты перед эндоскопическим вмешательством проходили необходимое обследование, включавшее: консультации профильных специалистов, анализы крови, лучевые методы исследования (КТ, МРТ), УЗИ, ЭКГ и прочее. После выполнения вмешательства оценивались такие показатели как: гистологическая полнота резекции (R0), онкологическая радикальность резекции (степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии не более SM1, отсутствие лимфатической и сосудистой инвазии Lv-; опухолевое почкование Bd ⩽1), наличие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, безрецидивный период.  Эндоскопическую мукозэктомию с диссекций в подслизистом слое выполняли на видеоэндоскопических стойках японского производства, с помощью видеоэндоскопов с прозрачным дистальным колпачком и дополнительным каналом подачи воды, возможностью узкоспектрального осмотра и увеличения. Для инсуффляции в просвет кишки использовали только углекислый газ.  Методика операции заключалась в следующем: по инструментальному каналу эндоскопической иглой в подслизистый слой выполнялась инъекция коллоидного изоосмотического раствора или натрия хлорида 0,9%, подкрашенного раствором индигокармина (1:5000) с целью лифтинга слизистой оболочки. Добавление в раствор для инъекции красителя помогало в визуализации элементов подслизистого слоя. Краситель не взаимодействует со слизистой оболочкой и мышечным слоем, тем самым облегчает ориентировку в тканях вовремя вмешательства. Эндоскопическими ножами FineMedix тип Q, I с открытой или изолированной режущей кромкой выполнялось рассечение слизистой оболочки и волокон подслизистого слоя. Режимы резания и коагуляции чередовались в ходе операции - в зависимости от непосредственной ситуации. При визуализации крупных сосудов выполнялась их коагуляция с помощью специализированных щипцов с последующим пересечением.

Результаты. Средний возраст пациентов 66,6±10,1 (M±SD); Средний размер новообразования составил 120±23,41 мм (M±SD); Среднее время операции составило 375,6±176,7 мин (M±SD); Полнота резекции единым блоком (гистологическая) составила 91% (32/35), лечебная полнота резекции (R0) составила 88% (31/35); Интраоперационная перфорация толстой кишки констатирована у 5 (20%) пациентов, частота интраоперационных кровотечений - 16 (64%) пациентов. У 6 (17%) пациентов с циркулярным и полуциркулярным послеоперационным дефектом слизистой оболочки диагностирована стриктура, которым было выполнено от 2 до 6 сеансов баллонной дилатации. Распределение выполненных операций по отделам толстой кишки выглядит следующим образом (таблица №1): прямая кишка 80% (n=28), сигмовидная кишка 11% (n=4); нисходящая кишка 3% (n=1); поперечно-ободочная кишка 6% (n=2);  

Распределение по гистологическому типу новообразований было следующим: тубулярно-ворсинчатая аденома с легкой и тяжелой дисплазией эпителия (TVA LG и HG) была отмечена у 28 (80%) пациентов; аденокарцинома с инвазией pT1sm1 или с наличием факторов риска отмечена у 4 (11%) пациента; традиционная зубчатая аденома с легкой и тяжелой дисплазией эпителия (TSA LG и HG) – у 3 (9%) пациенту. 
Распределение пациентов согласно Парижской классификации (определяющей макроскопический тип новообразования) представлена следующим образом: 0-IIa+Is 29(83%); 0-IIa+IIc 2(6%); 0-Is 1 (3%); 0-IIa 3 (8%).


Выводы. Эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое гигантских новообразований толстой кишки (размером более 90 мм) технически трудна, занимает значительное количество времени, но при наличии опыта и подготовленности эндоскопической службы позволяет избегать больших полостных хирургических вмешательств.  Полученные результаты нашего исследования позволяют утверждать, что ESD является методом выбора в лечении крупных эпителиальных новообразований толстой кишки вследствие своей высокой безопасности, надежности и сохранения функции оперируемого органа.

Литература
1) Yamamoto H. Endoscopic submucosal dissection--current success and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Sep;9(9):519-29. doi: 10.1038/nrgastro.2012.97. Epub 2012 Jun 5. PMID: 22664591. 2) Pimentel-Nunes, P., Mourão, F., Veloso, N., Afonso, L., Jácome, M., Moreira-Dias, L., & Dinis-Ribeiro, M. (2014).  Endoscopy, 46(11), 933–940 doi:10.1055/s-0034-1377348 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25019970/ 
3)  Sakamoto T, Mori G, Yamada M, Kinjo Y, So E, Abe S, Otake Y, Nakajima T, Matsuda T, Saito Y. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms: a review. World J Gastroenterol. 2014 Nov 21;20(43):16153-8. doi: 10.3748/wjg.v20.i43.16153. PMID: 25473168; PMCID: PMC4239502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4239502/
4) The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon Participants in the Paris Workshop, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 58, Issue 6, S3 - S43 https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(03)02159-X/fulltext  
5) WHO Classification of Tumors Editorial Board. Digestive system tumors. 5th ed. Lyon (France): IARC; 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7003895/ 
6) Tanaka S, Kashida H, Saito Y, Yahagi N, Yamano H, Saito S, Hisabe T, Yao T, Watanabe M, Yoshida M, Saitoh Y, Tsuruta O, Sugihara KI, Igarashi M, Toyonaga T, Ajioka Y, Kusunoki M, Koike K, Fujimoto K, Tajiri H. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020 Jan;32(2):219-239. doi: 10.1111/den.13545. Epub 2019 Dec 27. PMID: 31566804. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31566804/ 
7) Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022 Authors: Pedro Pimentel-Nunes, Diogo Libânio, Barbara A. J. Bastiaansen, Pradeep Bhandari, Raf Bisschops, Michael J. Bourke, Gianluca Esposito, Arnaud Lemmers, Roberta Maselli, Helmut Messmann, Oliver Pech, Mathieu Pioche, Michael Vieth, Bas L. A. M. Weusten, Jeanin E. van Hooft, Pierre H. Deprez, Mario Dinis-Ribeiro https://www.esge.com/endoscopic-submucosal-dissection-update-2022/
8) Федоренко А. А., Павлов П.В., Кирюхин А.П., Тертычный А.С. Эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое в практике колопроктологического стационара. Первые результаты: одноцентровый опыт. Эндоскопическая хирургия. 2023;29(6):52 61.