Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Опыт использования большого сальника при лечении постстернотомного гнойного медиастинита
Актуальность. Оптимальным оперативным доступом к сердцу и крупным сосудам является срединная стернотомия. Частота развития послеоперационного остеомиелита грудины (ОГ) и стерномедиастинита (СМ) составляет от 1,9 до 9,7%, а летальность может достигать 25%. Цель. Изучить результаты лечения пациентов с постстернотомным ОГ и передним СМ. Материал и методы. В торакальном отделении БУ «РКБ » с 2005 г. по 2024 г. находились 53 пациента с ОГ и передним СМ. Придерживались классификации СМ по Еl Oakley-Wright. Результаты и обсуждение. Мужчин было 44 (83%), женщин 9 (17%). Средний возраст 64,3±0,9 лет. Из сопутствующие заболеваний 25 (47,2%) страдали сахарным диабетом, ХОБЛ имелась у 10 (18,9%), у 18 (34%) диагностирована артериальная гипертензия 1-3 стадии, у 1 выявлена бронхиальная астма. У 16 (30,2%) индекс массы тела был выше 35. Пациентам были выполнены операции на сердце по поводу ИБС 38 (71,7%), протезирование клапанов сердца – 13 (24,5%), резекция аневризмы аорты 2 (3.8%). У 10 пациентов (18,9%) диагностирован II тип СМ по Еl Oakley-Wright, у 19 (35,8%) - III тип. IV тип был выявлен у 12 (22,6%). У 12 пациентов (22,6%) - V тип. В диагностике использовались стандартные методы обследования, МСКТ грудной клетки с 3D-реконструкцией, фистулография, УЗИ мягких тканей грудной стенки, микробиологическое исследование отделяемого из ран. Все оперированы. Использовалась двухэтапная методика ведения ран. В ранние сроки проводили раскрытие стернальной раны с некрсеквестрэктомией. При ограниченных изменениях удалялись проволочные лигатуры. При субтотальном поражении грудины у 10 проведена ее резекция с удалением передних отделов 2-7 ребер и каудального края рукоятки грудины. У 26 пациентов использовался метод проточно-промывного дренирования в течение 14-20 суток, рану ушивали наглухо. У 27 больных проводился метод вакуумной терапии с постоянного отрицательным давлением с режимами от 80 до 120 мм рт.ст. Замену полиуретановой губки проводили 1 раз в 3 дня. Пациентам назначалась эмпирическая антибактериальная терапия с момента поступления. В ходе исследования материала из раны высеяны: Staphylococcus aureus – у 27; Staphylococcus aureus methicillin - resistants – у 11; Staphylococcus epidermidis – у 8 ; Acinetobacter baumani и Klebsiella у 7. Режим антибиотикотерапии менялся на основании полученного микробиологического посева из раны. Уменьшение экссудации, появление грануляций в ране и микробиологическое подтверждение снижения концентрации микрофлоры в раневом отделяемом (уровень микробных тел не более 1х102 КОЕ/г), снижение уровня С-реактивного белка 2 раза и более, купирование лихорадки служили критериями готовности раны или остаточной полости для проведения второго этапа операции. Завершающий этап вмешательства выполнен в виде оментоторакопластики у 36, торакомиопластики с осевым кровоснабжением у 5, установки металлоконструкции у 2, пластики местными тканями у 10. Оментоторакопластика выполнена на одной питающей сосудистой ножке с использованием правой желудочно-сальниковой артерии – 28, на двух сосудистых ножках у 8. В 8 случая трансплантант формировался видеолапараскопически. Умерло 3 больных (один после установки металлоконструкции на 2 сутки после операции от повторного ОИМ, двое после пластики местными тканями из-за ТЭЛА. Летальность 5,7%. Длительность госпитализации 68,4±4,6 дня. У 41 пациента (77,3%) послеоперационный период протекал без осложнений. У 12 имелись осложнения в виде сером, несостоятельности швов. Лучшие результаты отмечены после оментостерноторакопластики. Выводы. 1. При лечении больных с постстернотомным медиастинитом следует придерживаться двухэтапной хирургической тактики. 2. Лечение стернальной раны необходимо начинать с широкого раскрытия послеоперационной раны и некрсеквестрэктомии. 3. Для закрытия дефекта грудной стенки в качестве оптимального способа можно использовать аутогенный пластичный материал – большой сальник.
Отменить