Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 3 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Принципы безопасной диссекции тканей при выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии из «безгазового» подмышечного доступа

Актуальность. По данным различных исследований, эндоскопические операции на щитовидной железе (ЩЖ) демонстрируют сопоставимый уровень безопасности по сравнению с традиционными вмешательствами относительно частоты развития тяжелых специфических осложнений, таких как парезы голосовых связок и послеоперационная гипокальциемия. С другой стороны, особенности эндоскопических доступов приводят к возможности развития иных специфических осложнений, таких как жидкостные скопления в области операционного доступа, плекситы плечевого сплетения, повреждения надключичного и подбородочного нервов. Поэтому разработка мер, направленных на снижение вероятности развития различных осложнений, в том числе принципов безопасной диссекции тканей, представляется необходимой и своевременной задачей.
Материал и методы. Нами были выполнены операции в виде эндоскопической гемитиреоидэктомии (ЭГ) из «безгазового» подмышечного доступа у 44 пациентов. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 18 лет и более; узловой/многоузловой зоб с локализацией в одной из долей ЩЖ; доброкачественный характер узла/узлов (TIRADS 2-3 и Bethesda II или IV); диаметр образования не более 6,0 см; объем ЩЖ не более 70 мл. Критериями невключения были: наличие противопоказаний к оперативному лечению в плановом порядке или к проведению общей анестезии; индекс массы тела более 35 кг/м2; наличие тиреоидита, диффузного токсического зоба, синдрома множественных эндокринных неоплазий, первичного/вторичного/третичного гиперпаратиреоза; предшествующие операции и/или лучевая терапия в области шеи.
Полученные результаты. Типичные для тиреоидной хирургии осложнения после ЭГ были зафиксированы в 1 случае (2,3%) и были представлены преходящим односторонним парезом голосовых связок. Еще в 1 случае (2,3%) было отмечено интраоперационное повреждение кожных покровов в области ключицы. Наиболее часто встречающимся осложнением в нашем опыте стал плексит плечевого сплетения, который был отмечен в послеоперационном периоде у 7 больных (15,9%). При этом было отмечено уменьшение частоты возникновения плексита по мере освоения методики. В частности, после первых 22 операций развитие плексита было зафиксировано у 6 больных (27,3%). При последующих 22 вмешательствах плексит был отмечен всего в 1 случае (4,5%), что связано с сокращением продолжительности операции, а также введенной практикой временного перевода руки на стороне вмешательства в среднефизиологическое положение. 
Обсуждение. На основании опыта выполнения ЭГ посредством «безгазового» подмышечного доступа мы выделили следующие принципы безопасной диссекции тканей: 1. Правильная укладка пациента и позиционирование верхней конечности; 2. Диссекция тканей во время осуществления доступа строго в эмбриональных слоях; 3. Идентификация и сохранение надключичного нерва во время формирования субфасциального тоннеля для доступа к ЩЖ; 4. Идентификация и сохранение внутренней яремной вены при создании окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 5. Обязательная идентификация верхнего гортанного нерва и возвратного гортанного нерва (ВГН) для профилактики их повреждения, что облегчается при использовании интраоперационного нейромониторинга; 6. Идентификация и сохранение обеих околощитовидных желез (ОЩЖ) на стороне выполнения вмешательства при условии бережной диссекции тканей возле них и обеспечения достаточного кровоснабжения; 7. Периодическое охлаждение браншей энергетических устройств; 8. Диссекция тканей при обращении активной бранши ультразвуковых ножниц в противоположную сторону по отношению к важным структурам, особенно при работе вблизи сосудов, ВГН и ОЩЖ.
Выводы. Проведение ЭГ посредством «безгазового» подмышечного доступа обеспечивает достаточный уровень безопасности оперативного вмешательства, который может быть повышен путем применения предложенных принципов безопасной диссекции тканей.