Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Выбор хирургической тактики у пострадавших с огнестрельными ранениями живота и повреждением тонкой кишки.
Актуальность. Повреждения тонкой кишки при огнестрельных ранениях органов брюшной полости выявляются в 41-60 % случаев и сопровождаются развитием жизнеугрожающих осложнений: продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (20,4-60,0%), перитонита (31%), сепсиса (14,3%), эвентрации (9,5%). Современный уровень развития хирургии повреждений принципиально включает два подхода ведения таких раненых: одноэтапное хирургическое лечение с выполнением полного объема оперативных вмешательств с закрытием брюшной полости и многоэтапное запрограммированное хирургическое лечение. Дискутируются преимущества и недостатки применения указанных хирургических подходов в военно-медицинских организациях (ВМО) на этапах эвакуации, что объясняет отсутствие обоснованных показаний к их выбору в связи с развитием тяжелых послеоперационных осложнений (24,5-42,2%) и высокой летальности (6,8-53,3%). Цель исследования. Определить достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики у пострадавших с огнестрельными ранениями живота и повреждением тонкой кишки на этапах медицинской эвакуации. Материалы и методы. Проанализирована медицинская документация 104 пострадавших c огнестрельными ранениями живота и повреждением тонкой кишки, находившихся на стационарном обследовании и лечении в клинике факультетской хирургии с марта 2022 года по май 2024 год. Расчеты проводили с помощью программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics 27. Результаты. Установлены основные достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики на этапах медицинской эвакуации: общее состояние раненых согласно шкале ВПХ-СП (p<0,001), степень тяжести повреждения тонкой кишки согласно классификации AAST-OIS (p=0,007), развитие токсической фазы перитонита (p=0,012), поздние сроки (более 13 часов от ранения) оказания квалифицированной хирургической помощи (p=0,003) и соблюдение принципов интестинальной и интраабдоминальной декомпрессии при оказании хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации (p<0,002). Экстраполяция полученных данных на изучаемые группы пострадавших позволила установить абсолютные показания к применению тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («открытого» живота) у 75% раненых, в том числе – 3,8% с первичной энтеростомией. Остальные 25% раненых имели относительные показания к тактике контроля повреждений и могли быть прооперированы одноэтапно при ранениях с повреждением тонкой кишки I-II степени согласно классификации AAST-OIS и среднем общем состоянии пациента (по шкале ВПХ-СП), при отсутствии токсической фазы перитонита, а также благоприятной медико-тактической обстановке. Определено, что тяжелое и крайне тяжелое общее состояние раненых (по шкале ВПХ-СП) с повреждениями тонкой кишки III-V степени (по классификации AAST-OIS), сроках оказания хирургической помощи более 13 часов от момента ранения обусловливает целесообразность выполнять в ВМО II уровня обструктивную ее резекцию с декомпрессией приводящей части кишки зондом Эббота с формированием лапаростомы. Формирование тонкокишечных анастомозов по типу «бок в бок» с назогастроинтестинальной интубацией зондом Эббота и сохранением лапаростомы показано в ВМО III-IV уровня. Выполнение контроля повреждений органов брюшной полости с решением вопроса о целесообразности сохранения/устранения лапаростомы является обоснованным в ВМО V уровня. Развитие сепсиса у раненого и/или наличие признаков распространенного фибринозно-гнойного перитонита в токсической фазе является показанием к формированию временной энтеростомы на ранних этапах оказания хирургической помощи. Заключение. Таким образом, предложенная стратегия на основе учета основных достоверных критериев, влияющих на выбор лечебной тактики и объем хирургического вмешательства у раненых с повреждением тонкой кишки на этапах медицинской эвакуации позволит минимизировать частоту осложнений и летальных исходов.
Отменить