Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из лапароскопического и гибридного доступов

Актуальность. Частота выявления камней в желчных протоках составляет, по сведениям разных авторов, от 3 до 15%. Необходимость устранения холедохолитиаза создает технические трудности, которые являются одной из причин отказа хирурга от лапароскопической операции и перехода к ее открытому варианту.
Материалы и методы. В период с 2014 по 2024 год на клинических базах ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России по поводу холецистохоледохолитиаза из лапароскопического и гибридного доступов оперировано 377 пациентов. Операции выполнялись как в плановом, так и в экстренном порядке (290 и 87 пациентов соответственно). Планирование одномоментного лечения холецистохоледохолитиаза производилось в случае невозможности двухэтапного лечения, предполагающего разнесенную по времени последовательность РХПГ – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЦЭ). Причинами отказа от выполнения РХПГ первым этапом явились: техническая невозможность канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) (128 пациентов), невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) вследствие парафатериального дивертикула (103 пациента), большой размер конкрементов общего желчного протока (74 пациента).
Результаты. В 235 случаях выполнялась гибридное вмешательство: из лапароскопического доступа через вскрытую стенку пузырного протока в холедох и далее через БДС в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) подавалась проволочная струна-проводник. Одномоментно проводилась гастродуоденоскопия операционным эндоскопом, проводник захватывался эндощипцами и протягивался через канал эндоскопа наружу. На струну нанизывался сфинктеротом, подавался по струне через рабочий канал эндоскопа в ДПК и заводился в просвет холедоха. Наличие направляющего проводника обеспечивало легкую канюляцию БДС в 100% случаев, в том числе, при явлениях папиллита и парафатериальных дивертикулах. Выполнялась ЭПСТ и извлечение конкрементов эндоскопической корзиной. После извлечения проводника операция завершалась клипированием пузырного протока ниже места рассечения и ЛХЦЭ.
В 193 наблюдениях, ввиду невозможности транспапиллярной литоэкстракции, удаление конкрементов холедоха выполнялось путем выполнения лапароскопической холедохолитотомии (ХЛТ). Крупные одиночные конкременты сравнительно легко удалялись через супрадуоденальный продольный разрез холедоха методом инструментальной пальпации его интрапанкреатической части. В остальных случаях способ удаления конкрементов зависел от ряда факторов: расположения и плотности конкремента, прочности фиксации его к слизистой протока, выполненной предварительно ЭПСТ. Свободно лежащие мелкие конкременты обычно удалялись путем вымывания форсированной струей жидкости через заведенный в терминальный отдел холедоха катетер. Успешно применялась эндоскопическая корзина (Дормиа). В случае фиксированных в терминальном отделе холедоха конкрементов, эффективным оказался метод с применением специального устройства, позволяющего вытолкнуть конкремент в просвет ДПК (Патент на полезную модель RU 183860 U1). В подтверждение успешного выполнения ХЛТ интраоперационного выполнялся осмотр просвета холедоха гибким холедохоскопом, заведенным в брюшную полость через троакарный разрез.
В ситуациях, в которых предварительно была выполнена ЭПСТ, холедохотомический разрез закрывали непрерывным «глухим» эндоскопическим швом, в других случаях дополнительно выполнялось наружного дренирование холедоха по Холстеду.
У 49 пациентов после выполнения лапароскопической ХЛТ констатировано нарушение проходимости терминального отдела холедоха вследствие рубцевания, аденомиоза БДС или парафатериального дивертикула. В этих случаях ХЛТ завершали выполнением продольно-поперечного холедоходуоденоанастомоза «бок-в-бок». Использовалась «парашютная» техника непрерывного шва полидиоксаноном 4/0.
Выводы. Таким образом, гибридный и лапароскопический доступы для лечения пациентов с холедохолитиазом показали свою эффективность и безопасность и могут быть рекомендованы к применению в клинической практике.