Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Алгоритм применения гибридного гемостаза в лечении хронических язв осложненных кровотечением

Актуальность. Лечебная тактика при язвенных кровотечениях  за последние 20 лет изменилась коренным образом. Это обусловлено развитием и внедрением в практику эндоскопических методов остановки кровотечения и появлением современных антисекреторных препаратов. Летальность при данной патологии достигает 16%, несмотря на успехи консервативного лечения и снижение хирургической активности. 
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни в 4 стационарах города Санкт-Петербург за период с 2018 по 2023 гг. В выборку включены 379 пациентов с хроническими язвами двенадцатиперстной кишки осложненных кровотечением. Оценивались такие показатели как размер и локализация язвы, тип кровотечения по Forrest, вид первичного гемостаза, частота рецидива, койко-день, летальность.  
Результаты. При ретроспективном анализе средний возраст пациентов 59,4 ± 12,5 лет, средний койко-день 20,1 ± 10,3, общая летальность 63 (16,6%), общая частота рецидива 132 (34,84%). Преимущественно язвы располагались по передней и задней стенке двенадцатиперстной кишки, размером до 1 см, осложненные кровотечением Forrest Ib и IIb. Первичный гемостаз пришелся на комбинированный эндогемостаз инъецированием и коагуляцией. Анализе летальности (n=63) показал, что при рецидиве кровотечения летальность возрастает в 3,5 раза (p<0.001). При анализе рецидивных кровотечений большую долю составили язвы с локализацией по передней и задней стенке двенадцатиперстной кишки, размером 2 см и более, осложненные кровотечением по Forrest IIb, более 50% пациентов имели коморбидную патологию и принимали антикоагулянты/антиагреганты. ROC анализ полученных данных показал, что при наличии 3 и более вышеуказанных критериев вероятность рецидива кровотечения составляет > 80% (AUC = 0,849314; Sp 83,48%; Se 82,01%). 
На основании полученных результатов в ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова применяется следующий алгоритм в лечении язвенных кровотечений ДПК.    
При сборе анамнеза устанавливается факт наличия коморбидной патологии и прием антикоагулянтных и/или антиагрегантных препаратов. По данным ФГДС оценивается размер и локализация язвенного дефекта, тип кровотечения по J.A. Forrest, вид эндогемостаза. Проводится оценка риска рецидива кровотечения и стратификация на группы риска. 
В группе низкого риска рецидива кровотечения выполняется комбинированный эндоскопический гемостаз и проводится динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения выполняется транскатетерная ангиоэмболизация, при повторном рецидиве кровотечения, выполняется оперативное лечение. 
В группе среднего риска применятся одномоментный гибридный гемостаз (комбинированный эндоскопический + ТАЭ). При ангиоэмболизации оценивается наличие или отсутствие экстравазации. В случае ее наличия выполняется селективная/суперселективная эмболизация сосуда, что считается устойчивым гемостазом. При отсутствии экстравазации, выполняется эмболизация гастродуоденальной артерии. Проводится динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения - оперативное лечение. В случае отсутствия экстравазации гемостаз считается неустойчивым и в этой ситуации присваивается дополнительный балл, который может повысить риск рецидива кровотечения до высокого.
В группе высокого риска применятся одномоментный гибридный гемостаз (комбинированный эндоскопический + ТАЭ). Но, ангиоэмболизация проводится в рамках предоперационной подготовки и в течение 24 часов по стабилизации пациента выполняется оперативное лечение
 Выводы. Высокий показатель летальности (16,5%) у больных с дуоденальными язвами ассоциирован с большой частотой рецидива кровотечения (р<0.001). Перспективным направлением в лечении данной категории больных является применение гибридного гемостаза (эндоскопический+рентгенэндоваскулярный). Для определения тактики у пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением необходимо стратифицировать их с учетом риска рецидива кровотечения. Применение разработанного алгоритма позволяет снизить частоту рецидивов, летальность и длительность пребывания в стационаре