Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 3 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Дополнительные факторы, влияющие на летальность после хирургическоголечения язвенных кровотечений

Актуальность. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной природы дают наибольшую летальность (до 35%) в 3-ей группе - самые тяжелые, их вынуждены оперировать в связи с продолжающимся или повторившимся кровотечением. Московские хирурги в последние годы за счёт широкого внедрения эндоскопического гемостаза показали возможность снизить летальность до невероятного уровня в 1,5% при Российской до 18%. Но периферические 60% лечебно-профилактических учреждений не только не имеют круглосуточного обеспечения эндоскопией, а также и современных способов эндогемостаза. Хирурги вынуждены оперировать, отсюда и такая высокая летальность. Надо искать новые подходы, чтобы хоть как-то повлиять на снижение летальности. Материалы и методы. Проведён анализ 100 историй болезни пациентов с язвенными кровотечениями после хирургического лечения. Собственные данные. 11 пациентов перенесли коллапс на догоспитальном этапе и 5 – в стационаре при попытке быстро встать. При видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС) у 76% диагноз верифицирован, и у половины из них удалось остановить кровотечение, у остальных или не требовался эндогемостаз, или был невозможен по разным причинам, чаще или из-за большого сгустка, или из-за нахождения язвы в суженной части 12- перстной кишки. Контрольная ВГДС - через 8-18 часов. Оперированы с не остановившимся и повторившимся кровотечением. У 61% было кровотечение средней или тяжёлой степени. У 32% отмечалось падение давления на вводном наркозе и держалось от 4 до 12 минут. 87% оперированы в минимальном объёме - прошивание. 36% имели хирургические осложнения, связанные с операцией, у остальных превалировали нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, 27-
ми потребовалось трахеостомирование, у троих из них осложнилось трахеопищеводным свищом. Больные не обеспечивали достаточную сатурацию за счёт самостоятельного дыхания. Умерли после операций 18 больных (18%), у 13 кровопотеря была тяжёлой степени, у 4 – средней, у 1 - лёгкой. Рассматривая данную проблему, мы обсуждаем следующие аспекты: диагноз язвенной болезни, локализацию, степень кровопотери, эндогемостаз, хирургическую тактику. И мы забываем ещё об одном очень важном аспекте в процессе оперативной помощи – об обезболивании, ИВЛ, наркозе, их воздействии на организм и последствиях. Мы привыкли опираться на наркоз, как на суперсвободу действий хирурга, и это действительно так, но забываем, что он имеет колоссальное влияние на внутренние взаимосвязи в организме и представляет собой «тяжёлый молот» и тем тяжелее, чем тяжелее пациент.
Довольно часто, даже на вводный наркоз, реакция проявляется почти критическим падением давления, особенно у больных с низким гемоглобином, низким давлением и коллапсом, потерей сознания до операции или с наличием отрешённого, блуждающего взгляда на фоне серого цвета лица. Сравнение по шкалам оценки тяжести состояния выявили упрощённую формулу: давление ниже 90, число дыханий более 22 и любое нарушение сознания – жди беды после операции. Сложная ситуация, когда язвенный процесс создал плотный инфильтрат и язва локализуется на задней стенке луковицы 12-перстной кишки, возможны опасные повреждения и нарушения эвакуации. Перспективным представляется выполнение антрумрезекции на выключение с прошиванием поперечными тампонирующими швами (6 наблюдений), что решает две важнейшие проблемы: предотвращается разъедающий фактор на язву, быстро восстанавливается естественное питание. Последнее, самое важное, мы имеем пока предыдущий недостоверный из-за количества наблюдений (9) опыт выполнения операции, включая антрумрезекцию желудка, у крайне тяжёлых больных под местной анестезией с анестезиологической поддержкой. Именно у этих крайне тяжёлых больных мы не отмечали падения давления во время операции, и у них не было проблем с дыхательной системой в послеоперационном периоде, и все остались живы. Заключение. Предлагается делегировать право отдельным клиникам продолжать поиск, противоречащий клиническим рекомендациям.