Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Малоинвазивное лечение и профилактика портальных кровотечений при циррозе печени
Актуальность. Сравнение комбинаций хирургических малоинвазивных методик и монотерапии в лечении и профилактике портальных кровотечений (ПК) у больных циррозом печени (ЦП) приобретает актуальность при анализе бестрансплантационной выживаемости (БВ) больных. Цель исследования. Улучшение результатов лечения и профилактики ПК из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка (ВРВПЖ) у больных с портальной гипертензией (ПГ) при ЦП. Материалы и методы. Проведен анализ результатов малоинвазивного хирургического лечения 204 больных с ПГ при ЦП различной этиологии, находившихся на лечении в клиниках кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России с 2006 по 2024гг. При поступлении 94 (46,1%) пациента отнесены к функциональному классу (ФК) С, 95 (46,6%) — к ФК В и 15 (7,4%) больных к ФК А по Child. Средний возраст составил 54,2 ± 1,3 лет. Количество мужчин – 111 (54,4%), женщин – 93 (45,6%). Показаниями к этапной малоинвазивной хирургической коррекции считали: острое продолжающееся ПК (n=8), необходимость вторичной плановой профилактики ПК из ВРВПЖ (n=84) с эпизодами геморрагий в анамнезе (n=33) или срочной при состоявшемся кровотечении, остановленном консервативно (n=79). Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от тактики ведения. Больным группы 1 (n=92) применяли только эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВПЖ. В 87 случаях выполняли ЭЛ ВРВП, в 5 - ВРВПЖ GOV-1, у 2 пациентов – ВРВПЖ по Sarin. Максимальное количество процедур составило 178, медиана числа сеансов на 1 больного равна 2. При наличии ВРВЖ GOV-1 ЭЛ осуществляли латексными кольцами из прямой проекции. В случае GOV-2 использовали нейлоновые петли. Пациентам 2 группы (n=112) применяли комбинации малоинвазивных методов лечения с использованием ЭЛ, лапароскопической диссекции венечной вены желудка (ЛДВВЖ), лимфовенозных анастомозов (ЛВА), TIPS, рентгенэндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии (ЭСА). Выбор стартового метода коррекции ПГ исходил из превалирующего осложнения. Использовали следующие комбинации: ЛДВВЖ+РСК+ЭЛ (n=21); ЛДВВЖ+РСК (n=41); РСК+TIPS+ЭЛ+ДВВЖ (n=37). Применение ЛВА рассматривали у больных с синдромом портально-лимфатической гипертензии. Сочетание ЛВА с ЛДВВЖ в 1 случае; с РСК (n=8); с ЭЛ (n=2); с ЛДВВЖ и РСК (n=4); с ЭЛ, ЛДВВЖ, и TIPS (n=1). Результаты и обсуждение. В группе I у 13 (14,1%) пациентов наблюдали регресс ВРВПЖ, у 72 (78,3%) больных – эрадикацию. В 7 (7,6%) случаях после первого сеанса ЭЛ (на 5 сутки) развилось кровотечение из постлигатурного язвенного дефекта, остановленное с помощью: инсталляции стента Danis (n=4); ЭЛ (n=2); эндоскопического склерозирования (n=1). В группе II у 13 (11,6%) пациентов отмечали регресс ВРВПЖ, у 88 (78,6%) эрадикацию, у 9 (8,0%) пациентов рецидив ВРВП. Число рецидивов ПК в группе 1 составило 6 (6,5%) случаев и 4 (3,6%) - в группе 2. В обеих группах 36 (17,6%) пациентов с ФК С перешли в стадию В, а 17 (8,3%) больных класса В в стадию компенсации. Общий показатель летальности: 11 (12,0%) пациентов в группе 1 и 19 (17,0%) больных в группе 2. Сроки наблюдения отдаленных результатов находились в пределах от 6 месяцев до 10 лет. Рецидивы ВРВПЖ в течение 2 лет в группе 1 у 48 (44,2%) больных потребовали проведения повторного ЭЛ. Спустя 5 и 10 лет БВ составила 67% и 37%. В группе 2 через 6 месяцев тромбоз портосистемного шунта отмечали у 3 больных. Из них в 2 (1,8%) случаях тромбоз привёл к рецидиву кровотечения из ВРВП, остановленного сеансами ЭЛ. К концу 1 года стеноз шунта и рецидив ВРВПЖ отмечали еще у 2 (1,8%) больных. У 9 (8,0%) больных развилась печеночная энцефалопатия. В подгруппах других комбинаций рецидив ВРВПЖ отмечали в 35 случаях (31,3%) через 2 года. Повторная ЭСА потребовалась 7 (6,25%) больным. На протяжении 6 лет 24 (21,4%) больных группы 2 сохраняли ФК В. Через 5 и 10 лет БВ составила 78% и 44%. Заключение. Малоинвазивного хирургическое лечение и профилактика ПК как в моноварианте так и в виде этапных комбинаций позволяет улучшить результаты лечения больных с ПГ при ЦП.
Отменить