Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Применение концепции Damage Control при распространенном перитоните.
Актуальность Поиск способов уменьшения летальности при распространенном перитоните многих исследователей привел к мысли о возможности применения принципов тактики Damage Control - «сокращенной» лапаротомии. Данный принцип применим в ситуациях, когда для устранения источника перитонита выполняется обструктивная резекция части пищеварительного тракта, подразумевая этапное хирургическое лечение, откладывая реконструктивный этап на последующее вмешательство по стабилизации состояния пациента. Цель и задачи исследования На основании собственного опыта оценить возможность и целесообразность применения концепции Damage Control(DC) при распространенном перитоните. Сравнить результаты лечения пациентов с распространенным перитонитом с применением тактики DC и тактики, при которой во время первичного вмешательства выполнялось ушивание или резекция участка жкт с формированием стомы, или анастомоза (группа «не DC») Материалы и методы Проведено ретроспективное исследование сравнения результатов применения тактики DC и «не DC» у пациентов с распространенным перитонитом. Анализированы данные историй болезни пациентов, находившихся на лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ г. Москвы за период с 2016 по 2023 гг. Критериями исключения являлись: наличие местного перитонита; лапароскопический доступ на этапе устранения источника перитонита; отсутствие конверсии в ходе выполнения лапароскопии; релапаротомии по требованию; острое нарушение мезентериального кровообращения; панкреонекроз как источник ферментативного перитонита; несостоятельность панкреатоеюноанастомоза после ПДР; первичный перитонит у пациентов с инфицированным асцитом. В группу DC распределены 40 пациентов, которым во время первичного вмешательства выполнена обструктивная резекция пораженного участка жкт без формирования анастомоза или кишечной стомы. Реконструктивный этап откладывался до повторного вмешательства. В группу «не DC» распределены 30 пациентов, которым первично выполнялся любой отличный от обструктивной резекции участка жкт объем вмешательства – ушивание перфоративного отверстия, либо резекция с формированием анастомоза, либо выведение стомы. В связи с тяжестью перитонита всем пациентам обеих групп выполнялось повторное вмешательство- релапаротомия «по программе», проводимое через 48 часов после первичной операции. В соответствии методикам ведения открытого живота все первичные вмешательства завершались формированием VAC-лапаростомии. Результаты. Средний возраст пациентов в группах 61,5 лет (32-98). Мужчин -34(48,5%), женщин – 36(51,5%). Длительность заболевания более 24 часов отмечена у 84% пациентов (n=59). Источником перитонита явились: перфорация тонкой кишки (n=15), перфорация толстой кишки (n=34), перфорация желудка и 12-перстной кишки (n=6), послеоперационный перитонит (n=15). Из них, причины перфорации варьировались между распадающейся опухолью, язвой, дивертикулитом ободочной кишки, травмой. При этом, в группе DC преобладал вторичный перитонит- 92% случаев, в группе «не DC» вторичный- в 57% и послеоперационный- 43% (р=0,001). В 33% всех случаев отмечен каловый характер выпота, в 52%- гнойно-фибринозный, и лишь в 15 % случаев - серозно-фибринозный. Послеоперационные осложнения в обеих группах отмечены в 77% случаев. Экстраабдоминальные - в 65%, раневые - в 31%. Отмечено уменьшение количества интраабдоминальных осложнений в группе DC – 20% (n=8), при этом в группе «не Damage Control» - 57 % (n=17) (p=0,001). Летальность в группах не отличалась и составила 67%. Заключение: Применение тактики сокращенного оперативного вмешательства возможно и целесообразно при нестабильном состоянии пациента с распространенным перитонитом. Частота интраабдоминальных осложнений достоверно меньше в группе DC, что может быть связано с наличием более благоприятного момента для реконструктивного этапа операции на фоне интенсивной терапии и наличием разрешающегося перитонита к моменту повторного вмешательства.
Отменить