Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: современные аспекты прогнозирования и профилактики периоперационных осложнений

Актуальность. Перфоративные гастродуоденальные язвы (ПГДЯ) являются актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии, частота встречаемости данной патологии в мире достигает 25,9 случаев на 100 тысяч населения. В РФ за 2022 год выполнено около 16 тыс. оперативных вмешательств по поводу ПГДЯ, из них более чем у 5 тыс. операции выполнены спустя 24 часа от момента перфорации. Летальность при ПГДЯ достигает 12,5% случаев, неблагоприятными факторами являются позднее обращение пациента за медицинской помощью (более 24 часов) и сепсис и септический шок.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 127 последовательных пациентов с ПГДЯ. Критерии включения: возраст – старше 18 лет; острые и хронические язвы; выполненное оперативное вмешательство. У всех пациентов применялись прогностические шкалы: ASA, SOFA, Peptic Ulcer Perforation Score (PULP), Мангеймский индекс перитонита (МИП), классификации, разработанные в НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Лапароскопическое ушивание (ЛУ) ПГДЯ применяли у пациентов: до 6 часов от момента перфорации, не более 7 баллов по шкале PULP, 1-степени по МИП, у IIC, IIIC, IVA, IVB, IVC классов по шкале НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. В остальных случаях выполнялась срединная лапаротомия.
Полученные результаты. По времени обращения за медицинской помощью все пациенты были распределены следующим образом: до 6 часов с момента перфорации – 53(41,7%), 6-12 часов – 24 (18,9%), 12-24 часов – 17(13,4%), более 24 часов – 33 (26,0%). По локализации ПГДЯ превалировали пациенты с язвами ДПК – 97(76,4%), из них луковицы – 96(75,6%), постбульбаного отдела – 1(0,8%) пациента. Язва желудка встретилась у 28(22,0%) пациентов, из них антрального отдела – 10(7,9%), пилорического отдела – 10(7,9%), тела – 6(4,7%), кардиального отдела – 2(2,4%). Сочетанные ПГДЯ были у 2(1,6%) пациентов. Хронические язвы встретились у 81(63,8%) пациентов, острые – у 46(36,2%). У 37(29,1%) пациентов с ASA IIIE-IVE, с отягощенным коморбидным фоном и поздней обращаемостью был диагностирован сепсис. По шкале PULP у 104(81,9%) пациентов сумма баллов не превышала 7 - (риск летальности менее 25%), у 23(18,1%) пациентов – от 8 до 18 (риск летальности больше 25%). Распространенный перитонит отмечен у 94(74,0%) пациентов, местный неотграниченный – у 19(15,0), местный отграниченный – у 14(11,0). По характеру экссудата: серозный – 5(3,9%) пациентов, серозно-фибринозный – у 61(48,0%), фибринозно-гнойный – у 61(48,0%). Релапаротомия по поводу послеоперационного перитонита потребовалась в 7(5,9%) случаях. У 2(1,7%) пациентов отмечена полная эвентрация. 82(64,4%) пациента выписаны с выздоровлением. Летальный исход отмечен у 45(35,4%) человек. По степени МИП частота летальности была значительно выше у пациентов со 2-й и 3-й степенями (p<0,01), составила: 13,6% у пациентов с 1-й степенью, 71,8% – со 2-й, и 85,7% – с 3-й. 
Обсуждение. Длительность госпитализации у пациентов после ЛУ ПГДЯ составила 6,0 (5,0-6,0) суток, после открытого ушивания – 7,0 (3,5-9,0), после ДРЖ – 6,5 (1,0-15), (p>0,05). Высокий процент летальности связан с большим процентом поздней обращаемости, распространенным фибринозно-гнойным перитонитом, а также наличием сепсиса в 29,1% случаев. Отмечена достоверная разница в увеличении частоты летальности у пациентов, обратившихся за помощью больше через 24 часа от момента перфорации (p<0,01) и высоким риском по PULP (p<0,01).
Выводы и рекомендации. Факторами риска неблагоприятного исхода при ПГДЯ является обращение за медицинской помощью в сроки после 24 часов от момента развития перфорации, 2-3 степени по МИП, больше 8 баллов по PULP. Лапароскопические технологии ушивания ПГДЯ предпочтительней использовать в сроки до 6 часов от момента перфорации, не более 7 баллов по прогностической шкале PULP, 1-й степени тяжести перитонита по МИП, а также менее 9 баллов и язвенных дефектах IIC, IIIC, IVA, IVB, IVC классов по шкалам НИИ СП имени Н.В. Склифосовского.