Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 2 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Периоперационная диагностика высокого риска кровотечения у пациентов с коморбидным фоном после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением

Актуальность. За последние годы достигнуты определенные успехи при кардиохирургических операциях с применением аппарата искусственного кровообращения: усовершенствование техники операции, метода искусственного кровообращения, применение современного оборудования. Однако опасность кровотечения в интра- и послеоперационном периоде, особенно у больных с коморбитным фоном, заставляет постоянно совершенствовать тактику и искать пути снижения осложнений. Частой причиной таких осложнений являются нарушения системы гемостаза. Выбор правильной тактики лечения не возможен без быстрой и точной диагностики. Для точного и быстрого прогнозирования кровотечения в хирургии применяют «золотой стандарт» лабораторной диагностики  - тромбоэластографию.
Цель. Оценить прогностическую значимость тромбоэластографии на развитие кровотечения у пациентов с коморбидным фоном после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование 310 пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца и коморбитным фоном, госпитализированных для проведения аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст пациентов 67±6,1 лет. Пациенты разделены на две группы. Первая группа – TEG «+»: 154 пациента, которым в периоперационном периоде проводилась тромбоэластография. Вторая группа TEG «-»: 156 пациентов, у которых в качестве лабораторной диагностики применялась коагулограмма. Исследование проводилось до начала операции, после введения протамина сульфата, на 1 и 3 сутки после операции. Статистический анализ проведен с использованием программы Statsoft Statistica 10. Характер распределения полученных данных проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Для сравнения выборок использовали t-критерий Стъюдента, качественные параметры оценивались с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса. С помощью метода логистической регрессии оценивали влияние независимых переменных на зависимые, кодированные бинарно. Результаты статистического анализа считались значимыми при р ˂0,05. 
Полученные результаты. По данным проведенного исследования у пациентов обеих групп в интра- и послеоперационном периоде наблюдались выраженные нарушения системы гемостаза. При анализе факторов риска развития кровотечения, оказалось, что наибольшее влияние оказывают возраст (ОШ 3,25; p˂0,05), повторные хирургические вмешательства (ОШ 0,46; p˂0,05), наличие сахарного диабета (ОШ 3,3; p˂0,05), длительность заболевания и прием антикоагулянтной терапии (ОШ 1,18; p˂0,05). Высокие показатели послеоперационной кровопотери зарегистрированы во второй группе по сравнению с первой (840,9±395,4 мл против 665,2±393,9 мл). В послеоперационном периоде при применении тромбоэластографии у пациентов первой группы в 91% случаев установлено, что повышенная кровоточивость связана с нарушениями системы гемостаза, а у 9% зарегистрирована несостоятельность хирургического гемостаза. Частота развития чрезмерного кровотечения у пациентов второй группы выше, чем у первой: количество рестернотомий (11% против 6%), тампонада сердца (5% против 3%). Средняя продолжительность койко-дня в отделении интенсивной терапии у второй группы составила 2±0,75 дня, у первой группы – 1±0,35 дней. Летальность в обеих группах не зарегистрирована.
Обсуждение. Исследование показало важное прогностическое значение применения тромбоэластографии на всех этапах хирургического лечения кардиохирургических пациентов. При изучении влияния факторов риска на развитие кровотечения установлены клинические: возраст, пол, наличие сопутствующей патологии, длительность заболевания, прием антикоагулянтов, а также интраоперационные факторы - длительность операции и искусственного кровообращения, метод анестезии, адекватность нейтрализации действия гепарина. В результате выявленных на первых минутах в интраоперационном периоде нарушений конкретного звена гемостаза с применением тромбоэластографии в послеоперационном периоде назначена корректная гемотрансфузионная терапия, проводился контроль антикоагулянтов. 
Выводы: Проведенное нами исследование указывает на то, что включение в протокол диагностики тромбоэластографии у пациентов после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения показано при обширных хирургических вмешательствах, при длительной продолжительности искусственного кровообращения, наличии коморбидного фона, что значительно снижает риск развития послеоперационных кровотечений, способствует улучшению результатов лечения.