Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 3 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Еюногастропластика после проксимальной резекции желудка
Введение. Проксимальная резекция желудка широко применяется в лечение экзофитных форм рака верхней трети желудка, некоторых доброкачественных заболеваний кардии и хирургической коррекции портальной гипертензии. Неоспоримым аргументом в пользу ее выполнения является сохранение дуоденального пассажа пищи, как известно, влияющего на деятельность всей пищеварительной системы. Высокие цифры несостоятельности швов пищеводно-желудочных анастомозов (33,4%), тяжелый рефлюкс-эзофагит (97,3%) и рубцовые стенозы соустья (25,8%) развивающиеся после проксимальной резекции, не позволяет признать функциональные результаты в стандартном ее исполнении удовлетворительными. Предложенные методики инвагинационных (клапанных) анастомозов лишь уменьшают процент несостоятельности в раннем периоде, не решая проблему послеоперационного рефлюкса. Пластическое замещение желудка или его части сегментом тощей кишки на сосудистой ножке, представляет собой актуальное направление оперативной гастроэнтерологии на всех этапах ее развития. А современное периоперационное обеспечения позволяет безопасно усложнять оперативный прием и реализовывать на практике различные варианты реконструкции, направленные на компенсацию пищеварения и улучшения качество жизни оперированных больных. Цель. Улучшить функциональные результаты проксимальной резекции желудка, путем применения сегмента тощей кишки на сосудистой ножке. Материалы. В период 2012-23 гг. в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского выполнили 78 операций с интерпозицией сегмента тощей кишки между пищеводом и культей дистального отдела желудка, из них 69 (88,5%) – после субтотальной проксимальной резекции желудка, 8 (10,2%) – после резекции эзофагогастроанастомоза. Еще 1 (1,3 %) пациентке выполнили транспозицию отводящей петли гастроэнтероанастомоза (малого желудка) в культю желудка после гастрошунтирования по Ру. Показаниями к операции у 63 (80,8%) пациентов явился рак верхней трети желудка, у 2 (2,6%) рецидив рака в зоне эзофагогастроанастомоза (ЭГА), и 13 (16,6%) больных были оперированы по поводу болезней оперированного желудка, из них 6 (46,2%) ранее перенесли проксимальную резекцию желудка по поводу рака, 6 (46,2%) после неудачных антирефлюксных вмешательств, и 1 (7,6%) после гастрошунтирования по Ру. Средний возраст пациентов составил 63 года, мужчин было 49 (62,8%), женщин – 29 (37,2%). Результаты. В раннем послеоперационном периоде у 6 (7,7%) больных зафиксирована несостоятельность эзофагоеюноанастомоза. Данные осложнения купированы путем адекватного дренирования под УЗИ-контролем. Некроз тощекишечного сегмента на 9 сутки развился у 1 (1,3%) больного. Его оперировали повторно, нежизнеспособный сегмент удалили, а непрерывность пищеварительного тракта восстановили прямым ЭГА. Летальный исход зафиксирован у 1 (1,3%) больного, причина которого - неокклюзионная мезентериальная ишемия, с некрозом кишечника на 2-ые сутки после операции. Оценку эффективности выполненных операций в отдаленном периоде провели на основании динамике питательного статуса, частоты патологических синдромов пищеварения, наличия поздник хирургических осложнений (пептической язвы, структуры анастомоза, перекрута и атонии кишечного сегмента, его некроза), данных фиброгастродуоденоскопии и рентгенографии с пероральным приемом бариевой взвеси. Эндоскопических признаков рефлюкса-эзофагита в исследуемой группе не выявлено, как и не отмечено наличие пептических изменений со стороны слизистой тощекишечной вставке и анастомозов. Специфических хирургических осложнений со стороны интерпонированного тощекишечного сегмент в отдаленном периоде не отмечено, повторно нами оперировано 3 (3,8%) больных по поводу рецидива рака желудка. Вывод. Интерпозиция сегмента тощей кишки после проксимальной резекции желудка, усложняет реконструктивный этап операции, но в тоже время надежно предотвращает гастро-эзофагеальный рефлюкс, являющийся основной причиной развития кишечной метаплазии пищевода и пептических стриктур пищеводного соустья.
Отменить