Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 3 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Оказание хирургической помощи при ранениях прямой кишки на первичных этапах медицинской эвакуации

Актуальность. Несмотря на совершенствование современных средств носимой бронезащиты, остается достаточно высокой доля проникающих повреждений, среди которых ранения таза с повреждением прямой кишки достигают 5,4-10% Изолированное ранение прямой кишки встречается 0,6% случаев, в 4,6% сочетается с другими органами, при торакоабдоминальных ранениях – у 0,3% в сочетании с другими органами брюшной полости. Общий процент сочетанных ранений прямой кишки, составлял 79,6%. Среди комбинированных ранений,  на первом месте стоит повреждение крестца, достигавшее 27,5% всех сочетанных ранений. Травма седалищных костей составляла 21,4%. Комбинированные РПК с тазобедренным суставом и мочевым пузырём встречались соответственно в 13,8 и 13,6% случаев. При этом на осколочные ранения приходилось 67,2%, пулевые – 32,8%.
Материалы и методы. Проспективную основную группу (n=15) исследования составили пациенты с подтвержденным диагнозом ранения прямой кишки, которым на предыдущих этапах медицинской эвакуации был оказан неполный объем хирургической помощи. Контрольную группу проспективного исследования составили пациенты, поступавшие с предыдущих этапов медицинской эвакуации, которым выполнен полный объем оперативного пособия в соответствии с известным алгоритмом оказания хирургической помощи при ранениях прямой кишки (n=24).
При межгрупповом сравнении по возрастному, половому признаку групп, выявлено, что исследуемые группы были сопоставимы по оцениваемым параметрам.
Обсуждение. Состоянии пациентов при поступлении, то в подавляющем большинстве случаев отмечено как тяжелое, стабильное. При этом в состоянии медикаментозной седации, на искуственнной вентиляции легких было доставлено на этап специализированной медицинской помощи – 17 (12,6%) пациентов с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся повреждением 3 и более органов, требовавших мониторинга витальных функций и сопровождения реанимационной бригады. 
Если говорить о результатах оперативного лечения, касающегося РПК, надо отметить устоявшиеся основные этапы – выведение отводящей стомы, ушивание, либо обструктивная резекция прямой кишки, дренирование  ПРК, что и применялось в наших наблюдениях. 
Тактика одноэтапного хирургического лечения применялась в основной группе в 6%, в контрольной группе – в 14,2%.Это были пациенты с изолированными ранениями внебрюшинного отдела прямой кишки. В остальных случаях (91,3% в основной группе, 83,3% в контрольной группе) использовалась система «контроля повреждений», что обосновано при сочетанном и множественном характере ранений. 
При наличии обширных ран, требующих этапных хирургических обработок, применялась терапия отрицательным давлением. Данная методика использовалась в 12 клинических случаях (8,8%).
Осложненное течение послеоперационного периода зарегестрировано во всех клинических наблюдениях. 
Гнойные абсцессы и флегмоны тазовой клетчатки в основной группе, где применялась методика дренирования пресакрального пространства, не наблюдались. В контрольной группе, где первично не применялась методика дренирования параректальной клетчатки, гнойные осложнения развивались в 8 клинических наблюдениях (33,3%). Ана¬эробная неклостридиальная инфекция диагностирована в 1 случае (6,6%) у пациентов основной группы, и в 2 (8,3%) – в контрольной группе. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями таза и прямой кишки, сочетаниями с ранением мочевыводящих путей, костей, кровеносных и лимфатических со¬судов, повреждением фасциальных пространств и параректальной клетчатки. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств таза на пе¬реднюю брюшную стенку, ягодичные области обусловлено межфасциальными и межмышечными сообщениями между параректальной клетчаткой и фасциальными пространствами и короткими сроками развития инфекции. 
Динамическая кишечная непроходимость отмечена в основной группе в 2 случаях (13,4%), в контрольной – в 1 наблюдении (4,2%). 
В подавляюще большинстве случаев течение травматической болезни осложнялось вялотекущим огнестрельным перитонитом. В основной группе перитонит отмечен в 11 случаях (73,4%), в контрольной – соответственно в 10 наблюдениях (41,6%).
Выводы. Анализируя результаты хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации, можно заключить, что в абсолютном большинстве случаев (более 80%) применялась тактика многоэтапного хирургического лечения, что обусловлено сочетанным характером ранения, требующем применения тактики «контроля повреждений».  Осложненное течение отмечено во всех клинических случаях. При отказе от параректального дренирования, в большем количестве наблюдений отмечены гнойно-воспалительные изменения клетчаточных пространств таза.