Список тезисов на Национальный хирургический конгресс-2024 3 - 4 октября 2024г.
Текст тезиса Результаты использования лапароскопического доступа у больных с распространенным перитонитом

Актуальность. Если при местном перитоните целесообразность проведения именно ЛД не вызывает споров и противопоказания к нему, как правило, соответствуют противопоказаниям к лапароскопии вообще, либо при невозможности устранить источник перитонита лапароскопически, то при распространенном перитоните единого мнения в выборе оперативного доступа нет.
Материал и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 588 пациентов с окончательным диагнозом распространенный перитонит, поступившим в клинику факультетской хирурги Российского университета дружбы народов на базе ГКБ им В.В. Виноградова.
Наиболее частыми причинами развития перитонита были: деструктивные формы острого аппендицита (273 наблюдения, 46,4%), перфорация гастро-дуоденальных язв (165 наблюдения, 28,1%), острый холецистит (59 случаев, 10,0%). Перфорации кишечника (инородные тела, острые язвы, дивертикулы, опухоль) явились причиной перитонита у 63 больных (10,7%). Умерли 57 (9,7%) пациентов. Основными причинами смерти являлись сепсис(септический шок) 35 (61,4%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности у 10 (17,5%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 6 (10,5%),  раковая интоксикация у 4(7,1%), инфаркт головного мозга 2(3,5%).
Полученные результаты. В качестве первого этапа хирургического лечения 436 (74,1%) пациентам проводили диагностическую лапароскопию, оценка результатов которой у 299 (68,6%) пациентов позволила выполнить полноценное оперативное вмешательство лапароскопически. Конверсию доступа, при уже начавшейся лапароскопической операции (ЛО), пришлось провести 137 (31,4%) пациентам. 152 (25,9%) пациентам лапароскопию не проводили и у них единственным доступом была срединная лапаротомия. При анализе критериев для выбора оперативного доступа у больных с распространенным перитонитом использовали Мангеймский перитонеальный индекс (MPI), систему прогноза перитонита (СПП), WSES Sepsis Severity Score (WSES SSS).
В наших наблюдениях 222 из 355 больным с распространенным перитонитом (менее 21 балла по МПИ) удалось выполнить через ЛД. У 33 пациентов произведена конверсия доступа. В 17 случаях лапароскопию не проводили. Летальных исходов после ЛО не было. При лапаротомии умер 21 пациент. Основная причина смерти сепсис и септический шок. Аналогичные результаты получены использования ЛО при распределении больных по шкалам СПП (при баллах 1-10) и WSES SSS(2-8 баллов). В этих группах после ЛО умерло 2 пациента с баллами WSES SSS 4 и 8.
Обсуждение. Высокая летальность при лапаротомии по сравнению с ЛО в значительной мере объясняется тяжестью состояния, характером патологических изменений в брюшной полости, и техническими трудностями оперативного вмешательства (размерами перфоративного отверстия, спаечным процессом, опасностью ятрогенных повреждений при удалении очага воспаления, плотными неснимаемыми наложениями фибрина, выраженным парезом кишечника). Данные признаки не учитывают (или учитывают лишь поверхностно) при подсчете показателей наиболее распространенных система прогноза перитонита (МПИ, WSES SSS, СПП), но они безусловно влияют на исход заболевания. Именно эти причины и повлияли на конверсию доступа (с лапароскопии на лапаротомию). 
При этом, независимо от балла МПИ, СПП, WSES SSS и ИДЗ абсолютными противопоказаниями к проведению лапароскопической операции являются:
1.	Плотные неснимаемые наложения фибрина, межкишечные абсцессы, гнойные карманы
2.	ВБД более 20 мм.рт. ст. или расширение диаметра тонкой кишки свыше 3 см.
3.	Сепсис или септический шок (qSOFA  2-3 балла)
4.	Открытые операции (2 и более) в верхнем этаже брюшной полости в анамнезе.
5.	Декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Больные с нестабильной гемодинамикой.
6.	 Технические трудности. Конверсию использовать при малейших сомнениях.
Выводы. Таким образом тщательный отбор пациентов, опыт хирурга и обучение лапароскопической техникой являются решающими факторами для более широкого применения лапароскопического подхода у пациентов в неотложной общей хирургии.