Список тезисов на Внеочередной XV Съезд РОХ совместно с IX Съездом московских хирургов 24 - 26 октября 2023г.
Текст тезиса Альтернативный вариант лечения травм печени с продолжающимся кровотечением методом тугой тампонады и моделированным пакетированием в эксперименте и клинике

Актуальность. Несмотря на развитие малоинвазивных методов лечения травм печени,  таких  как видеолапароскопические вмешательства, предусматривающие ревизию травм, местный гемостаз, возможное ушивание небольших разрывов, эвакуацию крови из брюшной полости, санацию и дренирование брюшной полости, они эффективны при травмах легкой степени с состоявшимся кровотечением. Применение рентгенэндоваскулярных методов для остановки кровотечения расширяет возможность гемостаза при травмах печени.  Применяются они  уже у более тяжелых пациентов, но, как правило, не у больных с неустойчивой гемодинамикой. Кроме того, эта методика не позволяет эвакуировать кровь из брюшной полости, а также довольно часто сопровождается ишемическими и некротическими изменениями фрагментов печени. При травмах печени средней и тяжелой степени с неустойчивой гемодинамикой у большинства хирургов нет выбора,  кроме экстренной операции. Основным методом гемостаза в этом случае является ушивание разрывов печени, как правило, с тампонадой сальником. В случае ишемизированных сегментов проводится их резекция. Вмешательство осуществляется как правило на фоне геморрагического шока и сопровождается высокой летальностью (по нашим наблюдениям в тяжелой группе 62,02%). В связи с этим нами предложена методика хирургического лечения тяжелых травм печени с неустойчивой гемодинамикой, которая заключается в том, что после лапаротомии и эвакуации крови из брюшной полости место разрыва туго тампонируется рассасывающимся материалом, после чего проводится модифицированное пакетирование печени для сдавления тампонированного материала и улучшения гемостаза ран полосками полипропиленовой сетки.
Материал. Проведенное в эксперименте изучение гемостатической активности рассасывающихся материалов, таких как гемостатическая губка «тахокомб», салфетки из оксицеллюлозы «сургитамп»,  убедительно показали преимущество салфеток «сургитамп». При исследовании гемостатического эффекта гелевого сорбента «молселект» оказалось, что в крови он набухает на 30% от своего объема. Таким образом, его применение при тугой тампонаде ран печени рассасывающимся материалом способствует набуханию материала и в условиях пакетированной печени создает дополнительное давление изнутри, увеличивая гемостатический эффект. Эксперименты на животных производились с целью отработать методику операции и морфологически исследовать регенерацию печени в зоне травм в контрольных и опытных группах. Исследование проведено на 160 беспородных крысах (по 80 в контрольной и опытной группах), на 60 кроликах (по 30 в контрольной и опытной группах), на 42 свиньях (по 20 в  контрольной и опытной группах, а также 2 свиньи без травм для исследований анализов крови). Проанализированы 1650 пациентов с закрытой и открытой травмой брюшной полости, которым проводилось лечение на базе хирургического отделения ГАУЗ Брянской городской больницы, БСМП г. Смоленска и медицинских учреждений г. Воронежа и Воронежской области.  Из них мужчин -1089, женщин-561, средний возраст составил 44,5 лет.
Для отработки и демонстрации методики было произведено вмешательство на трупе с наглядной фотофиксацией. По предложенной методике произведена одна операция у пациента с травмой правой доли печени.
Методика операции. При поступлении пациента с закрытой или открытой травмой брюшной полости и подозрении на повреждение печени (наличие внутрибрюшного кровотечения) проводим оценку степени их тяжести по предложенной нами схеме (патент №2645937 РФ от 01.12.2016). При продолжающемся кровотечении больной транспортируется в операционную, где ему начинают производить реанимационно-анестезиологическое пособие. После проведения верхнесрединной лапаротомии (при необходимости с расширением вправо по типу Рио-Бранко) проводится эвакуация крови из брюшной полости для аутогемотрансфузии.
Одновременно печень сдавливается между рук оператора для уменьшения кровотечения,  ревизии травмы печени и ее оценки. Проводится ревизия брюшной полости для исключения повреждения других органов. При обнаружении травмы печени (чаще правой доли) и уменьшения кровотечения, проводим тугую тампонаду раны/ран печени рассасывающимся материалом. При отсутствии под руками последнего, можно затампонировать рану/раны сальником. После тампонады ассистент продолжает сдавливать печень между ладонями. Оператор готовит не менее шести полос полипропиленовой сетки размерами 2,5-3 см шириной и 30-35 см длиной.  Полосы подшивают изначально по правому контуру печени к брюшине и диафрагме, как можно ближе к печени, в необходимом количестве в зависимости от травмы (3-4). Затем их натягивают таким образом, чтобы они хорошо сдавливали тампонированную печень,  и не наблюдалось кровотечение.  Ассистент сдавливает печень и полосы, а оператор по одной подшивает полосы по левому контуру печени к брюшине, ближе к нижней полой вене. После мобилизации желудочно-печеночной связки подшивание должно обеспечить достаточное давление печени и тампонированного материала,  чтобы отсутствовало кровотечение. Для фиксации поперечных полос необходимо их зафиксировать продольными полосами (1-2),  которые подшиваются сверху в зоне основания серповидной связки и диафрагмы, а внизу- к брюшине нижнего края правой доли печени и печеночно-двенадцатиперстной связке. Горизонтальные и вертикальные полосы в местах контакта прошиваются 1-2 узлами. Это обеспечивает их фиксацию и предупреждает смещение. В тех случаях,  когда наблюдается кровотечение из тампонированной раны, можно наложить дополнительные швы через полоски сетки и печень в местах кровотечения, которые при завязывании не прорезываются и дополнительно стягивают места кровотечения до их остановки (патент №2674874 РФ от 13.12.2018).
Полученные результаты. Произведенные экспериментальные исследования на животных позволили оценить возможность предложенной методики для остановки кровотечения из моделированных травм печени путем тугой тампонады гемостатическим рассасывающимся материалом с фиксацией его полипропиленовой сеткой.  Проведенные морфологические исследования (гистологические, морфологические, гистохимические) подтвердили более выраженную регенерацию ткани печени в зоне контакта раны и рассасывающегося материала, чем в контрольных группах. Произведенная операция на трупе правильно выполнена и наглядна для обучения. В клинике операция по предложенной методике производилась на 1.5 сутки после первой срочной операции (пациенту 27 лет), которая выполнялась на фоне сочетанной травмы (множественный перелом ребер справа, травматический разрыв печени 5,6,7 сегментов правой доли печени), плевропульмонального и геморрагического шока, клинической смерти с восстановлением сердечной деятельности. Дежурные хирурги остановили кровотечение из травмированной печени путем тугой тампонады печени нерассасывающимся операционным материалом, расположив его под диафрагмой, вдоль правой доли справа под печенью и вдоль серповидной связки. На повторной операции после наложения турникета на гепатодуоденальную связку, материал был удален, разрыв печени тампонирован рассасывающимся материалом с прикрытием сальником. Турникет снят через 13 минут. Наложены две повязки полипропиленовой полосы в поперечном направлении и одна вертикально. Достигнут гемостаз. Дренирование брюшной полости, ушивание раны. Операция проводилась при стабильной гемодинамике (Нb-115мг/л), но пациент находился  в коме (постреанимационная болезнь). Через 3,5 дня наступила смерть на фоне смерти мозга. За время наблюдения после второй операции данных за кровотечение из травм печени не было. На вскрытии также констатировано отсутствие кровотечения из ран печени.
Обсуждение результатов. Таким образом, предложенная альтернативному ушиванию методика лечения травм печени средней и тяжелой степени тяжести методом тугой тампонады раны рассасывающимся материалом с последующим модифицированным пакетированием печени полосками полипропиленовой сетки позволяет быстро сориентироваться во время операции, остановить кровотечение из ран печени с большей гарантией отсутствия возникновения рецидива кровотечения и необходимости повторных операций. 
Выводы. Предложенная методика лечения травм печени средней и тяжелой степени тяжести обоснована и исследована  в эксперименте, отработана на трупе, применена в клинике,  и показала надежную остановку кровотечения из ран печени при операциях.
Рекомендации. В результате проведенных исследований в эксперименте, на трупе, в клинике предложенная методика лечения травм печени может быть рекомендована к широкому применению в практике лечения средних и тяжелых травм печени с устойчивой гемодинамикой.