Список тезисов на Внеочередной XV Съезд РОХ совместно с IX Съездом московских хирургов 24 - 26 октября 2023г.
Текст тезиса Опыт применения тактики неоперативного лечения повреждений при тяжелой сочетанной травме

Актуальность: Сочетанная травма занимает одно из ведущих мест по тяжести в структуре общего травматизма, характеризуется высокими цифрами смертности и инвалидности. Летальность при сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40 %, а инвалидность составляет 25–45 %. Смертность от сочетанной травмы в России занимает второе место в мире и составляет 65,5 на 100 000 населения.
Цель исследования: представить собственный опыт применения  тактики неоперативного лечения повреждений при тяжелой сочетанной травме. 
Материалы и методы: в исследование включены 490 пациентов, поступивших в ГКБ им. Юдина в период с 2021-2023 гг. с тяжелой сочетанной травмой. Повреждения внутренних органов отмечены у 52 (11%) пациентов. Из 52 пострадавших - у 11 (21%) отмечена изолированная травма 1 органа, в 17(32%) – отмечены повреждения 2-х органов, у 24 (46%)– повреждения 3 органов и более. У 43 (82%) пострадавших были тяжелые и крайне-тяжелой степени тяжести травмы. По шкале классификации сочетанной травмы ISS пострадавшие  сочетанной травмой с повреждением внутренних органов распределялись следующим образом:
1)	Умеренные (ISS 9-15б) - 9 (17%) пациентов
2)	Тяжелые (ISS 16-25б) – 11 (21%) пациентов
3)	Крайне тяжелые (ISS больше 25б) – 32 (61%) пациентов
При анализе структуры травм пострадавших наиболее часто отмечены повреждения печени -  62% (33), почек/надпочечников - 36% (19), селезенки -25% (13). 
Повреждения распределены в соответствии с классификацией травм внутренних органов по AAST. При повреждениях печени (33случаев) повреждения AAST 1 отмечены у 8 пациентов, AAST 2- 13, AAST 3 – 5, AAST4- 7. При повреждениях селезенки (13 случаев) AAST 1 отмечены у 5 пациентов, AAST 2- 5, AAST 3-2, AAST4 – 1. Повреждения почек и надпочечников (19) распределялись следующим образом: AAST 1- 6 пациентов, AAST 2- 5, AAST 3- 3, AAST4- 2. Повреждения тонкой , толстой кишки с брыжейкой  -6 пациентов( 12%). Из них с повреждениями поперечно-ободочной кишки-2, с разрывом брыжейки тонкой кишки-2, с разрывом брыжейки сигмовидной кишки-2. С травмой поджелудочной железы пролечено – 5 (9%) пострадавших. Повреждения AAST 1 отмечены у 2 пациентов, AAST 2 у 3. Разрывы диафрагмы диагностированы у 3 (5%) пациентов, повреждения легких у 23 (44%), мочевого пузыря -3 (5%), артерий таза – 3(5%).
Результаты: Активная хирургическая тактика применена у 30 (57%) пострадавших. У 9 (17%) пострадавших с нестабильной гемодинамикой и «положительным» результатом FAST-протокола выполнена лапаротомия, в ходе которой в 4 случаях выполнена спленэктомия, у 1 пострадавшего выполнена аргоноплазменная коагуляция разрывов капсулы селезенки, в 6 случаях аргоно-плазменная коагуляция, ушивание разрывов печени, тампонирование разрывов печени, ушивание разрывов серозной оболочки поперечно ободочной кишки и брыжейки толстой кишки – 2. Ушивание разрывов диафрагмы в 3 случаях.
Пострадавшим со стабильной гемодинамикой и положительным или сомнительным FAST- протоколом в 21 случае выполнена КТ с болюсным контрастированием органов брюшной полости. 
РЭО выполнена у 9 пациентов с повреждениями паренхиматозных органов и экстравазацией контрастного препарата: селезёночной артерии (5) окклюзия в бассейнах обеих внутренних подвздошных артерий (1), боковой ветви артерии огибающей подвздошную кость (1), правой почечной и нижнеполюсной ветви левой почечной артерий (2). В 2 случаях с виду неэффективности РЭО при повреждении селезенки выполнена лапароскопическая спленэктомия. 
В 12 (23%) случаях пациентам со стабильной гемодинамикой и положительным FAST- протоколом, но отсутствием объективных данных о травме паренхиматозных органов, без экстравазации контрастного препарата по КТ и наличием более 500 мл крови в брюшной полости была выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе которой в 3 случаях выполнена спленэктомия, в 5 - аргоноплазменная коагуляция разрывов капсулы селезенки, аргоно-плазменная коагуляция, ушивание разрывов печени – 5, ушивание серозной оболочки поперечно-ободочной и брыжейки толстой кишки – 3. 
Пациентам с нестабильной гемодинамикой, с признаками продолжающегося кровотечения , экстравазации контрастного препарата по КТ и наличием более 500 мл крови в брюшной полости была выполнена диагностическая лапароскопия с последующей лапаротомией: 9 (17%). В ходе которой в 2 случаях выполнена спленэктомия, у 3 пострадавших выполнена аргоноплазменная коагуляция разрывов капсулы селезенки, в 4 случаях аргоно-плазменная коагуляция, ушивание разрывов печени, тампонирование разрывов печени, ушивание серозной оболочки  и брыжейки сигмовидной  кишки – 1, ушивание серозной оболочки двенадцатиперстной кишки-1 . 
В 1 случае при травме поджелудочной железы с повреждением ГПП выполнено ЭРХПГ, стентирование ГПП.
У 13 (25%) пострадавших со стабильной гемодинамикой, без признаков продолжающегося кровотечения, без признаков экстравазации по КТ, и не более 500 мл крови в брюшной полости проводилась тактика неоперативного лечения (НОЛ) повреждений. Пациентам проводилось динамическое наблюдение, контроль УЗИ FAST, лабораторный контроль, консервативная терапия с положительным эффектом. 
Летальные исходы отмечены у 7 (13,5%) пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с повреждением внутренних органов.
Выводы: Применение тактики неоперативного лечения (НОЛ) повреждений возможно в 25% случаев у гемодинамически стабильных больных (WSES I,AAST I–II), при умеренных (WSES II, AAST III) и тяжелых (WSES III, AAST IV–V) травмах и отсутствии других внутренних повреждений, требующих хирургического вмешательства случаев в условиях круглосуточного лабораторно-инструментального мониторинга. РЭО  должно рассматриваться как метод выбора при травмах внутренних органов  с продолжающимся кровотечением. По результатам нашего исследования эффективность РЭО составляет 77%.