Список тезисов на Внеочередной XV Съезд РОХ совместно с IX Съездом московских хирургов 24 - 26 октября 2023г.
Текст тезиса Возможности склеротерапии в лечении атипичных форм варикозной болезни вен таза у женщин в амбулаторных условиях

Актуальность. Согласно современным представлениям, под атипичными формами варикозной болезни вен таза (ВБВТ) и нижних конечностей понимают варикозное расширение вен  промежности, лобка, наружных половых органов, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер. Атипичный варикоз является следствием варикозной трансформации внутритазовых вен с формированием пельвиоперинеального  рефлюкса (ППР), который возникает у 25-38% больных с ВБВТ. По данным различных исследователей,  наиболее часто ВБВТ наблюдается женщин, перенесших многократные беременности и роды. Атипичные формы ВБВТ выявляются у 6-15% женщин репродуктивного возраста. Это приводит к значительному снижению качества жизни пациенток, их продуктивной и социальной деятельности, нарушению репродуктивной функции и семейно-брачных взаимоотношений. Характерна также взаимосвязь ВБВТ с варикозной болезнью нижних конечностей. До настоящего времени среди специалистов отсутствует общепринятая точка зрения на способы хирургической коррекции атипичных форм ВБВТ. В связи с высокой травматичностью и сложностью патогенетически оправданные прямые операции на венах таза, направленные на устранение их клапанной недостаточности, считаются неприемлемыми. Ряд специалистов для ликвидации ППР применяет различные эндоваскулярные методы эмболизации гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен, что не вполне оправдано у женщин репродуктивного возраста и не гарантирует полное  устранение атипичного варикоза. Поэтому в большей степени хирургическое лечение атипичных форм ВБВТ в виде локальной минифлебэктомии в промежности и вульве является симптоматическим и в 30-40% случаев сопровождается рецидивом заболевания. Это обусловлено тем, что полноценная хирургическая обработка варикозно измененных вен вульвы и промежности значительно затруднена в связи со специфическими особенностями этих областей, а также из-за резко выраженного периоперационного отека тканей, препятствующего адекватной визуализации всех варикозно измененных притоков. Кроме того, после хирургического иссечения вен в указанных областях нередко остаются грубые послеоперационные рубцы, которые помимо косметических нарушений нередко сопровождаются болями при ношении белья, физических упражнениях и во время полового акта. Поэтому в последнее время при лечении больных с атипичными формами ВБВТ предпочтение отдается склерооблитерации варикозно измененных вен промежности и наружных половых органов. Вместе с тем в связи с невозможностью создания эластической компрессии в области введения флебосклерозантов в атипично расположенные варикозные вены ряд специалистов высказывает определенный скепсис в отношении эффективности  склеротерапии у этой категории пациенток. Также до сих пор отсутствует единый подход к лечению атипичных форм ВБВТ при сочетании данной патологии с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК).
Цель работы: оценить возможности склеротерапии в устранении атипичных форм ВБВТ у женщин в амбулаторных условиях. 
Материал и методы. Исследование проводилось на базе медицинской клиники ООО «Центр флебологии» г. Ростова-на-Дону. В работу вошли 78 пациенток, у которых по результатам клинического и ультразвукового обследования  были выявлены атипичные формы ВБВТ с наличием отчетливо выраженного ППР. Возраст пациенток варьировал от 18 до 64 лет. У 58 (74,4%) женщин в анамнезе имелись указания на многочисленные беременности и неоднократные роды. У 23 (29,5%) пациенток отмечалась варикозная трансформация вен преимущественно в надлобковой области, у 20 (25,6%) – в промежности (промежностный тип), у 19 (24,4%) -  в области внутренней и задней поверхностей бедер  и/или ягодичной области, у 16 (20,5%) – в области больших половых губ (вульварный тип). При этом у значительной части пациенток (78,2%) варикозно измененные вены локализовались в нескольких атипичных областях. У всех пациенток атипичные формы варикозной болезни таза сочетались с ВБНК (С2-С3 класс по СЕАР). При проведении ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен таза с цветным картированием кровотока регистрировали патологический рефлюкс крови из расширенных внутритазовых вен в поверхностные вены нижних конечностей, промежности и наружных половых органов, то есть диагностировали ППР. Диаметр большой подкожной вены (БПВ) в верхней трети бедра составил в среднем 10,3±3,15 мм. Хирургическую коррекцию атипичных форм ВБВТ, сопряженной с ВБНК, проводили в два этапа в амбулаторных условиях. На первом этапе лечения пациенткам с целью термооблитерации БПВ на уровне бедра выполняли стандартную процедуру эндовенозной лазерной коагуляции. После пункции вены в нижней трети бедра радиальный световод эндоваскулярно вводили до сафено-феморального соустья и под тумесцентной анестезией с использованием  инфильтрационного насоса осуществляли эндовенозную лазерную коагуляцию БПВ (мощность лазерного излучения – 9,0-9,2 Вт, тракция световода автоматическая со скоростью 0,75 мм/сек.). Отдельные варикозно измененные притоки БПВ на бедре ниже паховой складки удаляли посредством минифлебэктомии по Мюллеру. На втором этапе лечения производили склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов, области лобка и промежности. Как правило, пункцию вены выполняли под визуальным контролем. Ультразвуковая навигация при этой манипуляции применялась в ограниченном числе случаев, преимущественно у пациенток с выраженной подкожной жировой клетчаткой, затрудняющей чрезкожную визуализацию сосудов. Если вена была достаточного калибра, не спадалась и была доступна пальпации в горизонтальном положении, то все манипуляции выполнялись в положении пациентки лежа на спине или боку. Если визуализация вен была затруднена, пациенток переводили в полусидячее или вертикальное положение. Для флебосклерооблитерации использовали воздушно-пенную форму 3% полидоканола, который медленно вводился в вену через иглу «бабочку» (время экспозиции – 30-60 сек.). После извлечения иглы на место пункции накладывали тугой ватно-марлевый валик, который в течение 3-4 минут плотно прижимали для остановки кровотечения из прокола сосуда. При проведении склеротерапии обширного промежностного и/или вульварного варикоза выполняли от 6 до 10 инъекций флебосклерозанта. В среднем общее количество препарата, применяемого за один сеанс у пациентки, варьировало от 2 до 5 мл. После завершения процедуры склеротерапии с целью профилактики подкожных гематом  пациенток еще в течение 10-15 минут задерживали в горизонтальном положении. После окончания всех манипуляций пациенток активизировали с обязательным круглосуточным ношением компрессионного трикотажа в течение первых суток и последующим переходом на ношение чулка в дневное время в течение 30 дней. Контрольные осмотры с ультразвуковым триплексным ангиосканированием проводили на   3-и, 5-е, 7-е и 14-е сутки, а также через 1, 2 и 6 месяцев от начала лечения, в ходе которых при необходимости выполняли повторные сеансы склеротерапии варикозно измененных притоков атипично расположенных вен. 
Результаты и обсуждение. При УЗАС на 7-е сутки от момента вмешательства у всех пациенток отмечали полную облитерацию просвета основного ствола БПВ. Через 6 месяцев у 3 (3,8%) пациенток по данным УЗАС в средней или нижней трети бедра выявлялись участки ствола БПВ протяженностью от 1 до 2,3 см, в которых регистрировался пристеночный кровоток. Несмотря на отсутствие каких-либо клинических проявлений, этим пациенткам была проведена эхоконтролируемая пенная склеротерапия 3% полидоканолом проблемных участков ствола БПВ. В местах атипичной локализации варикозно измененных вен на 3-и сутки после проведенного лечения отмечались гиперемия кожи, локальный отек и умеренная болезненность, что расценивалось как склероиндуцированный флебит. На 7-е сутки у 69 (88,5%) пациенток наблюдалось полное купирование местных воспалительных проявлений, при дуплексном ангисканировании кровоток в исследуемых венах не регистрировался. У остальных 9 (11,5%) пациенток с относительно крупными промежностными вариксами местные признаки асептического воспаления сохранялись до 10-14 суток, при этом в ходе дальнейшего амбулаторного наблюдения в 4 случаях наступила полная склерооблитерация. У 5 (6,4%)  пациенток через 1 месяц после лечения   были выполнены дополнительные сеансы склеротерапии. Через 6 месяцев после лечения по данным комплексного клинико-ультразвукового исследования у 70 (89,7%) пациенток получены хорошие результаты (отсутствие  жалоб, полная облитерация вариксов в местах атипичной локализации).  У 6 (7,7%) пациенток получены удовлетворительные результаты лечения. У них, несмотря на полную облитерацию атипично расположенных варикозных вен, имели место транзиторные симптомы хронической венозной недостаточности таза и нижних конечностей (чувство тяжести, умеренная отечность в дистальных отделах конечности, дискомфорт и тянущие боли в тазу после длительного пребывания в вертикальном положении или сидения). Как правило, эти явления полностью купировались после ночного отдыха и не нарушали трудоспособность у этих пациенток. Лишь в 2 (2,6%) случаях через 6 месяцев после проведенной склеротерапии у пациенток сохранялись визуальные признаки промежностного варикоза (неудовлетворительные результаты лечения). Этим пациенткам проведены дополнительные сеансы склеротерапии.        Следует также отметить, что после проведения склеротерапии ни в одном случае не наблюдали каких-либо серьезных осложнений (некрозов кожи, гнойно-воспалительных процессов, тромбозов глубоких вен таза и конечностей).
Выводы. Склеротерапия является минимально травматичным, безопасным и эффективным методом устранения атипичных форм ВБВТ у женщин, позволяющим в 97,4% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения в амбулаторных условиях.