Список тезисов на Внеочередной XV Съезд РОХ совместно с IX Съездом московских хирургов 24 - 26 октября 2023г.
Текст тезиса Особенности выполнения эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни при наличии парафатериального дивертикула

Актуальность. За последнее десятилетие арсенал малоинвазивных эндобилиарных вмешательств в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) значительно расширился. В настоящее время в клинической практике активно применяются такие эндобилиарные вмешательства как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), холедохолитоэкстракция, эндоскопическое рассечение стриктур билиодигестивных анастомозов, транспапиллярное протезирование общего желчного протока (ОЖП). Эффективность этих вмешательств достигает 95-99%, а осложнения в среднем не превышают 5,2-6,8%. Однако при нарушении нормальной анатомии области большого дуоденального сосочка (БДС) вследствие наличия парафатериального дивертикула (ПФД) достижение лечебного эффекта становится более затруднительным, а число осложнений увеличивается до 13%. Частота эндоскопического выявления ПФД у больных с ЖКБ, осложненной нарушением проходимости дистального отдела ОЖП, варьирует в пределах 9,5-26,2%. В таких случаях некоторые специалисты отказываются от проведения эндоскопических манипуляций на БДС в пользу традиционной хирургической санации желчных путей. Другие исследователи полагают, что наличие ПФД не является существенным ограничением для проведения диагностических и лечебных вмешательств на БДС, однако может потребовать применения нестандартных технических приемов при их выполнении.      
Цель работы: оценить эффективность эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ при наличии ПФД. 
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 76 больных с осложненными формами ЖКБ, у которых при эндоскопическом исследовании обнаружены парафатериальные дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК). У всех данных пациентов при проведении клинико-лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследования был диагностирован холедохолитиаз с нарушением оттока желчи в ДПК, что являлось основанием к выполнению эндоскопической санации желчевыводящих путей. У 22 (28,9%)  пациентов холедохолитиаз сочетался со стенозом БДС. У 63 больных (82,9%)  имела место механическая желтуха, из них у 13 – гнойный холангит и у 6 – острый билиарный панкреатит.  Средний возраст пациентов составил 68,53,4 года. Для визуализации БДС в сложных ситуациях использовали следующие приемы: инструментальную пальпацию слизистой двенадцатиперстной кишки в зоне БДС; подтягивание и сборивание слизистой дивертикула с выведением парапапиллярной области; введение красителя (метиленовый синий) в желчевыводящие пути (при наличии ранее сформированного наружного желчного свища); антеградное проведение в желчевыводящие пути струны-проводника через чрескожную чреспеченочную холангиостому или интраоперационный дренаж ОЖП (технология rendezvous). После идентификации БДС и продольной складки ДПК  выполняли канюляцию холедоха и ЭРХПГ. При выполнении ЭПСТ и последующей  литоэкстракции стремились производить селективную канюляцию ОЖП с использованием канюляционного папиллотома с короткой струной. При невозможности селективной канюляции ОЖП выполняли предрассечение папиллы (precut papillosphincterotomy) торцевым (игольчатым) папиллотомом, что позволяло продолжить манипуляции без серьезных повреждений структур перипапиллярной зоны для достижения глубокой канюляции желчных путей. Неканюляционную ЭПСТ методом «precut» применяли во всех случаях при вклиненном конкременте БДС и протяженных стенозах папиллы. При размере конкремента более  1,2 см его предварительно дробили с помощью корзины Дормиа, а затем фрагментарно извлекали. При необходимости пациентам после проведения транспапиллярных вмешательств осуществляли назобилиарное дренирование путем заведения тонкого зонда в ОЖП. У всех пациентов проводились меры медикаментозной профилактики панкреатита. Кроме того, у 12 больных после сложной канюляции БДС, а также селективной канюляции главного панкреатического протока и панкреатографии осуществляли стентирование вирсунгова протока в качестве дополнительной меры профилактики панкреатита.         
Результаты и обсуждение. У 29 (38,2%) пациентов БДС располагался в полости дивертикула, то есть интрадивертикулярно (I тип). Наибольшие затруднения визуализация БДС вызывала, когда папилла располагалась в области дна дивертикула с узкой шейкой. У 26 (34,2%) больных БДС локализовался в области шейки дивертикула (II тип). При этом продольная складка ДПК у 17 больных переходила на стенку ПФД и у 9 больных не переходила на стенку дивертикула. У 21 (27,6%) пациента БДС и продольная складка ДПК находились за пределами дивертикула (III тип). Ретроспективный анализ показал, что из 76 больных у 71 (93,4%) эндоскопические транспапиллярные вмешательства были выполнены с положительным результатом. У 5 (6,6%) пациентов канюляция БДС оказалась безуспешной (у 3 больных с I типом и 2 – со II типом расположения папиллы). У всех данных пациентов была применена технология rendezvous. При этом у 4 пациентов струну-проводник заводили в желчные пути интраоперационно через культю пузырного протока (после выполнения лапароскопической холецистэктомии) к устью БДС и далее в просвет ДПК и у 1 пациента – через чрескожную чреспеченочную холангиостому. После визуализации БДС осуществляли ЭПСТ и литоэкстракцию. Из 76 больных адекватную ЭПСТ не удалось выполнить лишь у 3 (3,9%) пациентов, что сопоставимо с результатами ЭПСТ, выполняемых при отсутствии ПФД. При этом выбор способа ЭПСТ (типичный или атипичный), прежде всего, определялся возможным риском последующих осложнений. Так, при интрадивертикулярном расположении папиллы ЭПСТ стремились выполнить менее безопасным, типичным способом, а при расположении папиллы вне полости дивертикула чаще прибегали к использованию атипичных способов. У 9 (11,8%) пациентов не удалось выполнить литоэкстракцию в полном объеме, что не определялось наличием ПФД, а было связано с большим диаметром конкрементов (более 1,5 см). Вместе с тем этим больным удалось выполнить временную эндоскопическую декомпрессию желчных путей и тем самым отсрочить хирургическое вмешательство (удаление конкремента посредством минилапаротомного доступа). Осложнения в ближайшем периоде наблюдали у 4 (5,3%) пациентов (у 2 – кровотечение, которое было остановлено путем эндогемостаза, у 2 – постманипуляционный панкреатит средней тяжести), что в целом не выходит за рамки осложнений, отмечаемых после эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных без ПФД.          
Выводы.  Полученные нами результаты показали, что наличие парафатериальных дивертикулов у пациентов с осложненными формами ЖКБ не является абсолютным противопоказанием для проведения эндобилиарных вмешательств. Использование различных нестандартных технических приемов в 93,4% случаев позволяет успешно выполнить эндоскопическое транспапиллярное вмешательство и избежать серьезных осложнений. При угрозе развития тяжелого острого панкреатита после эндоскопических диагностических и/или лечебных манипуляций на БДС показано временное стентирование главного панкреатического протока.