Список тезисов на Внеочередной XV Съезд РОХ совместно с IX Съездом московских хирургов 24 - 26 октября 2023г.
Текст тезиса Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия: опыт выполнения в центре эндокринной хирургии краевой клинической больницы г. Краснодара

Актуальность: трансперитонеальная адреналэктомия (ТПА) приобрела наибольшую популярность среди всех известных методов хирургического лечения опухолей надпочечников во всем мире. Для снижения осложнений широко используемого трансперитонеального доступа была разработана ретроперитоническая адреналэктомия (РПС АЭ), которая имеет несколько преимуществ перед ТПА и связана с меньшим операционным риском и отличным послеоперационными результатами.
Цель исследования: сообщить о нашем опыте применения РПС АЭ при оперативных вмешательствах на надпочечниках у 44 пациентов, прооперированных в отделении эндокринной хирургии с августа 2017 г. по декабрь 2021 г.
Методы: ретроспективно проанализированы данные 44 пациентов, которых оценивали по следующим критериям: возраст не старше 70 лет, доброкачественные функционирующие опухоли надпочечников размером до 6 см в диаметре включительно, пациенты со стабильной гемодинамикой. Исключения составили пациенты с размером опухоли более 6 см и с подозрением на первичное злокачественное новообразование надпочечников с местной инвазией или метастазами после выполненных дополнительных исследований.  Согласно анамнезу пациента и физикального обследования, были выполнены соответствующие гормональные тесты, включая уровни кортизола в сыворотке, уровень свободного кортизола в моче за 24 часа, метанефрины в моче за 24 часа, норметанефрины, альдостерон в плазме, уровень ренин – альдостеронового соотношения в плазме. Для определения локализации и диаметра образования надпочечников выполняли компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ). Исход лечения оценивали по длительности операции, кровопотери, частоте конверсии, длительности госпитализации и осложнениям. 
Результаты: прооперированы 44 пациента: 24 женщины и 20 мужчин, средний возраст-  47,0±8,9 года. Средний индекс массы тела составил 23,5±2,2 кг/м2. Опухоль правого надпочечника встречалась в 18 случаях, левого — в 26 случаях. Средний размер образования надпочечников составил 2,6±0,85 см. При предоперационном обследовании у 10 пациентов была выявлена феохромоцитома, у 8 — болезнь Кушинга. Болезнь Конна диагностирована у 6 больных, у остальных 20 негормонально-активная опухоль. Оперативное вмешательство проводилось в положении пациента на животе при этом тазобедренные суставы и колени сгибались под углом 75–90° и фиксировались в этом положении, создавая достаточное пространство между ребрами и подвздошным гребнем, тем самым обеспечивая свободное движение всех инструментов. Для прямого доступа к надпочечнику размещение троакаров при РПС АЭ без визуального контроля является безопасным, так как первоначально срединный троакар устанавливается в точке чуть ниже угла 12-го ребра, а от него, отступая около 5 см в медиальном и латеральном направлениях, происходит размещение остальных троакаров.  Медиальный 10-мм трокар под углом около 45° позволял получить прямую визуализацию надпочечников и избежать изгиба камеры, боковой 5-миллиметровый трокар размещался точно латерально и ниже 11-го ребра. Ретроперитонеоскопия проводится с помощью эндоскопа 10 мм 30 градусов, который первоначально вводился через средний троакар, а затем перемещался через медиальный троакар вблизи позвоночника с вскрытием фасции Герота. Среднее время операции составило 60,1±21,16 мин, среднее падение гемоглобина- 0,47±0,26 г/л. Конверсия   потребовалась у 1 пациента. Средний койко-день составил 4,0±0,91. Среднее значение времени восстановления после операции составило 12,18±1,7 дня. В окончательных результатах гистопатологического исследования преобладала аденома, которая была обнаружена в 25 случаях, феохромоцитома была выявлена в 10 случаях, липома надпочечника - в 4, доброкачественная кистозная опухоль - в 2, адренокортикальная карцинома - в 1 и миелолипома - в 1 случае
Обсуждение: ТПА в настоящее время используется в качестве стандартного метода хирургического лечения опухолей надпочечников, так как этот метод позволяет уменьшить послеоперационную боль, сократить время госпитализации, улучшить косметический результат. Однако при этом подходе необходимо мобилизовать внутрибрюшные органы и структуры, что сопряжено с высоким риском повреждения сосудов или органов, возможным развитием пареза кишечника после операции, задержкой CO2. Наиболее важными преимуществами ТПА является создание большого рабочего пространства в брюшной полости с более четкой визуализацией окружающих структур, а также наиболее знакомую хирургам анатомию. Поскольку большинство лапароскопических хирургов чувствуют себя безопаснее и увереннее при работе в более широком перитонеальном пространстве, они отказываются использовать РПС АЭ. В свою очередь РПС АЭ имеет ряд доказанных преимуществ по сравнению с ТПА: он обеспечивает прямой и быстрый доступ к надпочечнику без входа во внутрибрюшинную полость, отсутствие ретракции селезенки, поджелудочной железы или печени, небольшое пространство, в котором выполняется вся процедура, ограничивающая потенциальную максимальную кровопотерю, более короткое время операции, уменьшение боли в послеоперационном периоде чем при ТПА, безопасность и эффективность у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями или имеющих в анамнезе перенесенные лапароскопические операции с вероятным развитием спаечного процесса.
Выводы: TПA является наиболее часто используемым методом лечения опухоли надпочечника во всем мире, РПС АЭ предлагает альтернативный метод лечения опухоли надпочечника с лучшими хирургическими результатами. РПС АЭ является эффективным методом лечения пациентов с опухолью надпочечника среднего размера, особенно менее 6 см. Это технически безопасно и связано с меньшей кровопотерей, более короткой госпитализацией, низким уровнем конверсии, меньшим количеством осложнений и ранним выздоровлением. Лапароскопический опыт и хирургические навыки являются важными факторами для достижения неизменно хороших результатов.