Список тезисов на Внеочередной XV Съезд РОХ совместно с IX Съездом московских хирургов 24 - 26 октября 2023г.
Текст тезиса Возможности достижения надлежащего качества лечения больных язвенным желудочно-кишечным кровотечением посредством селективной эмболизации ветвей брюшной аорты

Актуальность темы исследования. Причиной более половины всех желудочно-кишечных  кровотечений (ЖКК) оказывается язвенная болезнь желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Несмотря на широкие возможности применение противоязвенного консервативного лечения, количество ЖКК язвенной этиологии не только не уменьшается, но и возрастает.  Показатель летальности при гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ГДЯК) остается высоким, составляя 10-14% (при рецидиве ЖКК - 20-23%). Гемостаз, достигаемый посредством эндоскопических технологий, оказывается эффективным в 85-94%. Частота случаев летальных исходов среди пациентов высокого риска кровотечения при хирургическом вмешательстве достигает 23-25% (на высоте кровотечения - 20–40%).   Максимальные  наивысшие  параметры послеоперационной летальности (50-60%) наблюдаются у больных с высоким операционным риском.  Современные медицинские технологии малотравматично и  малоинвазивно позволяют осуществить эндоваскулярную остановку кровотечения из язв Ж и ДПК. Однако, в клинических рекомендациях не приводятся единые постулаты тактики лечения при рецидиве кровотечения. Использование технологий эндоваскулярного гемостаза рассматривается как вариант лечения  больных с рецидивом кровотечения после констатации неэффективности попыток  его остановки  посредством методов внутрипросветной эндоскопии. 
Выполнение висцеральной эмболизации чревных ветвей абдоминального отдела аорты целесообразно с учетом обозначения прямых и косвенных ангиографических признаков кровотечения ( к прямым таким признакам относятся: экстравазация контрастного вещества, тромботическая окклюзия сосудов, ложные аневризмы артерий Ж и ДПК; к косвенным - регионарный артериальный спазм, резкая перикалибровка сосуда, локальная гиперваскуляризация, избыточность и неравномерность капиллярного кровотока, о чем свидетельствует озера контраста, штопорообразная форма сосудов, ранний AVA сброс). 
Материалы и методы. В городской  Александровской больнице Санкт-Петербурга накоплен опыт выполнения 196 манипуляций висцеральной ангиографии при ЖКК, Эмболизация левой желудочной артерии выполнена в 84 (42,9%) случаях, эмболизация гастродуоденальной артерии - в 93 (47,4%) наблюдениях. У 19 (9,7%)  больных ангиоэмболизация не выполнялась по причинам невозможности катетеризировать целевой сосуд из-за вариантов его анатомического строения и выраженного атеросклероза (9 пациентов) и отсутствия ангиографических признаков кровотечения (10 больных). Чаще всего  ЭвскГмст осуществлялся в случаях локализации язв на задней (55) и задне-верхней (27) стенке ДПК и на малой кривизне (44) и задней стенке (29) Ж. При язвах передней стенки ДПК ангиоэмболизация выполнена у 11 больных и в стольких же случаях эндоваскулярный гемостаз (ЭвскГмст) выполнен при локализации язвы на передней стенке Ж. Возраст пациентов, которым выполнена ангиоэмболизация,  преимущественно относился к когортам  пожилого (32 при язве ДПК, 29 при язве Ж) и старческого (37 и 31 соответственно). Пациенты, заболевшие в молодом (6 чел. при язве ДПК и 5 – при язве Ж) и в зрелом возрасте (16 и 19, соответственно) составляли  группу по численности меньшую, чем больных старших возрастных когорт. 
Результаты. Показаниями к выполнению ангиоэмболизации оказывались: в 42% - рецидив кровотечения, в 30% - неэффективность консервативного лечения после эндоскопического гемостаза с высоким риском рецидива кровотечения и в 28% - неэффективность первичного эндоскопического гемостаза. При этом 92% случаев констатирован высокий риск рецидива кровотечения, в 8% - умеренный. Тяжелая степень кровопотери выявлена в 85% наблюдений, средняя – в 13% и   низкая - в 2%.  У 4  пациентов ЭвскГмст оказался не эффективен. Рецидив кровотечения после выполнения ЭвскГмст развился у 8 пациентов: 5 чел. прооперированы,  у 3-х удалось выполнить повторную эффективную  ангиоэмболизацию. Необходимость в  открытой хирургической операции признана у 18 больных (4 – из-за неэффективности первичного гемостаза, 5 – по причине рецидива кровотечения,  9 пациентов оперированы отсроченно). Осложнения, связанные с выполнением ЭвскГмст в 2 случаях: у одного пациента - тромбоз верхней брыжеечной артерии, завершившийся  некрозом тонкой кишки (летальный исход); еще у одного больного произошла тромботическая окклюзия ветвей печеночной артерии (устранено посредством консервативного лечения). Эффективность гемостаза при ЯГДК с применением методики ЭвскГмст в целом  составила 94,7%, при снижении показателей оперативной активности  до 5,3% и общей летальности – до 4,1%. В группе пациентов высокого риска использование ЭвскГмст позволило снизить показатель летальности в 2,6 раза с 21,4%  до 8,2%. 
Заключение. Таким образом, применение эндоскопических технологий  достижения гемостаза при ЖКК на фоне эффективного  консервативного лечения и используя эндоваскулярную эмболизацию, позволяет обеспечить эффективный гемостаз в 95% случаев. Эндоваскулярная эмболизация, по показаниям, может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству, особенно в группе пациентов с  высоким риском осложнений при проведении хирургического вмешательства открытым способом. Однако,  для применения эндоваскулярного гемостаза необходимо учитывать ряд условий: отношение  к данной  технологии должно быть  как к одному из методов достижения гемостаза, предпочтение следует отдавать селективной эмболизации, манипуляция должна осуществляться опытными специалистами с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения сосудистого русла пациентов, выполнение ангиоэмболизации должно происходить при  состоятельной материально технической поддержке.